DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE

AL COMUNE DI
ANELA (SS)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto/a	nato/a a  	

il    	

con residenza nel Comune di   	

Via	n.  	
   consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci;

   consapevole che ai sensi dell’art 75 del D.P.R. n. 445/2000, qualora dai controlli emergesse la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decadrebbe dai benefici e, pertanto, verrebbe escluso dalla graduatoria;
sotto la propria responsabilità personale

DICHIARA

•	Di avere la cittadinanza italiana o di uno Stato aderente all’Unione Europea, ovvero di essere cittadino straniero con nazionalità ___________________ con facoltà di concorrere all’assegnazione  di alloggi di edilizia residenziale pubblica residente  nel  Comune di Anela dal	_______;

•	Di essere in possesso della carta di soggiorno con i seguenti estremi identificativi: Autorità rilasciante	in data	con il n.	;

•	Di essere regolarmente iscritto nelle liste di collocamento di	;

•	Di avere la residenza anagrafica nel Comune di Anela Via/Piazza _______________ n. ____ c.a.p. ______ n. telefonico _____________ dal	   

•	Di prestare la propria attività lavorativa esclusiva/principale nel Comune di Anela presso

 	, Via	, n.	;

•	Di essere iscritto presso la C.C.I.A.A. di	con il n.	;

•	Di essere iscritto all’ufficio IVA di	con il n.	;

•	Che il proprio nucleo familiare anagrafico è così composto: (riportare solo i membri del proprio nucleo familiare, richiedente compreso, e non quelli del nucleo con cui eventualmente si coabita):

COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA	GRADO DI PARENTELA
(rispetto al richiedente	
REDDITI PERCEPITI NELL'ANNO 2014

IMPONIBILE LORDO	DATORE DI LAVORO O OCCUPAZIONE	
		IMPONIBILE LORDO 	DATORE DI LAVORO O OCCUPAZIONE	

nato a	il  	 C.F._ 		 	

  Richiedente	

 		

 	_	

nato a	il  	 C.F._ 		 			

 	_	

nato a	il	_ 	 C.F._ 			 			

 	_	

nato a	il  	 C.F._ 		 			

 	_	

nato a	il  	 C.F._ 		 			

 	_	

nato a	il  	 C.F._ 		 			

 	_	

COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA	GRADO DI PARENTELA
(rispetto al richiedente)	REDDITI PERCEPITI NELL'ANNO 2014	
		IMPONIBILE LORDO	DATORE DI LAVORO O OCCUPAZIONE	

 	_	

nato a	il  	 C.F._ 		 					

 	_	

nato a	il  	 C.F._ 		 					

 	_	

nato a	il  	 C.F._ 		 					

•	Che il sottoscritto e i componenti il proprio nucleo familiare:
non hanno titolarità di diritti di proprietà, usufrutto, uso o abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare nell’ambito territoriale di Anela;
 non hanno titolarità di diritti di proprietà, usufrutto, uso o abitazione su uno o più alloggi

anche se inadeguati, ubicati in qualsiasi località, il cui valore locativo determinato ai sensi della legge 27 luglio 1978, n. 392 e s.m., sia almeno pari al valore locativo di alloggio adeguato con condizioni abitative medie nell’ambito territoriale di Anela;
 non hanno ottenuto l’assegnazione in proprietà immediata o futura di alloggio realizzato con contributi pubblici e non hanno usufruito di finanziamenti agevolati in qualunque forma concessi dallo Stato o da Enti pubblici;
 non hanno ceduto in tutto o in parte, fuori da casi previsti dalla legge, l’eventuale alloggio assegnato in precedenza in concessione semplice;

In relazione al proprio reddito nell’anno solare precedente la presentazione della domanda:

•	Di possedere un reddito annuo complessivo per il nucleo familiare (da lavoro dipendente) pari a €	_____che, diminuito di € 516,46 per ogni figlio a carico e calcolato al 60% non supera il limite fissato pari a € 13.578,25 (allegare documentazione fiscale);
•	

•	Di possedere un reddito annuo complessivo per il nucleo familiare (da lavoro autonomo) pari a 

€ ___________  che, diminuito di € 516,46 per ogni figlio a carico non supera il limite fissato pari a € 13.578,25 (allegare documentazione fiscale);
•	Di contrarre matrimonio entro un anno dalla data di presentazione della domanda con il/la Signor/a	nato/a a	il  	 come risulta da dichiarazione sostitutiva di atto notorio dei nubendi di voler contrarre matrimonio, che si allega alla presente domanda; 
•	Che il reddito indicato è quello complessivo e comprende il proprio e quello del/la nubendo/a (allegare documentazione fiscale);
•	Di aver contratto matrimonio nel Comune di	______in data	 ___________come risulta da dichiarazione sostitutiva della certificazione di matrimonio o certificato di matrimonio, che si allega alla presente;
•	Che il sig./la sig.ra	, componente del  proprio  nucleo  familiare,  è  affetto/a  da  menomazione  invalidante,  riconosciuta  dall'Autorità competente che comporta una riduzione permanente nella capacità lavorativa pari a _______ come risulta dalla copia conforme del certificato della A.S.L., che si allega alla presente domanda;
•	 (solo per emigrati e profughi) che il proprio nucleo familiare è rientrato in Italia per stabilirvi la residenza dal	  come risulta, rispettivamente, dal certificato dell’ autorità consolare o dalla Prefettura, che si allega, in copia conforme all’originale, alla presente domanda;

•	Di abitare dal	in alloggio improprio dichiarato tale dall'Autorità  competente come risulta dal certificato della A.S.L. che si allega, in copia conforme all’originale, alla presente domanda;

•	Di abitare dal	in alloggio procurato a titolo precario dall'assistenza pubblica dal seguente Ente o Amministrazione		______ come risulta dal certificato della P.A. che si allega in copia conforme all’originale, alla presente domanda;

•	Di coabitare dal giorno	nello stesso alloggio con i seguenti nuclei   familiari, come risulta dalla dichiarazione sostitutiva o dal certificato di stato di famiglia dei coabitanti, che si allega alla presente domanda (indicare  il nome  del capofamiglia  e  il numero dei componenti del nucleo  familiare.  La residenza degli altri nuclei familiari deve coincidere con quella del nucleo richiedente):

1.	 	; numero componenti:	;

2.	 	; numero componenti:	;

3.	 	; numero componenti:	;

•	Di abitare dal	in alloggio antigienico, dichiarato tale dall'Autorità competente come risulta dal certificato della A.S.L. che si allega, in copia conforme all’originale, alla presente domanda;

•	Di abitare dal	in alloggio sovraffollato, dichiarato tale dall'Autorità competente come risulta dal certificato della A.S.L. che si allega, in copia conforme all’originale, alla presente domanda unitamente alla copia della planimetria dell’alloggio occupato;

•	Che l'alloggio deve essere rilasciato a seguito di provvedimento esecutivo di sfratto non intimato per inadempienza contrattuale, ovvero di verbale di conciliazione giudiziaria, di ordinanza di sgombero, di provvedimento di collocamento a riposo di dipendente pubblico o privato relativamente all'alloggio  di  servizio,  come  risulta  dalla  copia  conforme  all’originale  dell'atto  che  si allega  alla presente domanda.

•	Che tutto quanto dichiarato in sede di domanda di partecipazione al concorso corrisponde al vero e che la documentazione fiscale allegata alla domanda corrisponde esattamente a quella riferita dal dichiarante.
COMUNICA

IL RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI

Località _	CAP		c/o fam.  			 Via/Piazza				n.  	 
telefono		cellulare  		 

LUOGO E DATA

IL/LA DICHIARANTE
(firma per esteso e leggibile)

________________________

Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

   
ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE, UNITAMENTE ALLA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ’

 ELENCO ALLEGATI:

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI
(Art. 13 del D.Lgs.vo 196 del 30 giugno 2003)

Gentile signore/a,
desideriamo informarLa che il D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela
della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003, il Comune di Anela è tenuto a fornirLe alcune informazioni relative all’utilizzo dei dati personali da Lei forniti o comunque da noi acquisiti anche in futuro, nel corso della pratica da Lei inoltrata.

1.	FINALITA’ E MODALITA’ DEL TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI
Il trattamento dei dati da Lei forniti avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche e modalità strettamente correlate alla finalità di cui al bando di concorso per l’assegnazione degli alloggi di ERP per la quale ha presentato domanda. I dati saranno trattati nel rispetto delle regole di riservatezza e sicurezza previsti dalla legge, anche in caso di eventuale comunicazione ai terzi; i dati raccolti saranno in ogni caso conservati e trattati per il periodo necessario all’espletamento delle pratiche concorsuali. Il trattamento dei dati potrebbe riguardare anche categorie di dati c.d. “sensibili” da Lei forniti. Si invita comunque ad inserire solo i dati che si desidera rendere noti e di attenersi alle richieste della procedura. In particolare si raccomanda di non immettere dati relativi alle proprie convinzioni politiche, religiose, sindacali o analoghe informazioni di carattere strettamente privato e riservato.

2.	NATURA OBBLIGATORIA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DI UN EVENTUALE RIFIUTO DI RISPONDERE
I dati da Lei conferiti hanno natura obbligatoria per poter effettuare le operazioni di cui al punto 1. La mancata accettazione
e la conseguente mancata autorizzazione all’utilizzo dei dati comporta l’impossibilità per il Comune di Anela di prendere in considerazione la Sua domanda.

3.	AMBITO DI COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE
I Suoi dati possono essere comunicati al personale dipendente incaricato del trattamento per finalità funzionali all’attività del Comune di Anela.

4.	DIRITTI DELL’INTERESSATO
L’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 Le attribuisce, in quanto soggetto interessato, i seguenti diritti:
1)	L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non    ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile;
2)	L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a)	dell’origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’art. 5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati;
3)	L’interessato ha diritto di ottenere:
a)	l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4)	L’interessato ha il diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

5.	ESTREMI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE
Titolare del trattamento dei Suoi dati è il Comune di Anela con sede in via Pascoli,5, nella persona del legale rappresentante pro-tempore, domiciliato presso la sede del Comune, cui Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti cosi come previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI
(Art. 23 del D.Lgs.vo 196 del 30 giugno 2003)

Il/la sottoscritto/a	nato a  	

il	C.F.  	

ai sensi dell’art. 23 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, preso atto dell’informativa fornitaGli/Le ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per tutte le attività connesse all’approvazione della graduatoria generale per l’assegnazione degli alloggi di Edilizia Residenziale Pubblica.

Data  	

Firma leggibile