Allegato D) Capacità economica e finanziaria
Spett.le
Comune di Ozieri  
Ufficio di Piano PLUS 
Vittorio Veneto, 11
07014 OZIERI

OGGETTO: 	Procedura di gara per l’affidamento del Servizio di “Assistenza Domiciliare Integrata”, da svolgersi nei Comuni del PLUS - Distretto Socio-Sanitario di Ozieri, per n. 9 mesi.  Capacità economica e finanziaria

Il sottoscritto		
nato a 		il		
residente a		via		n°		
Codice fiscale		
in qualità di:  (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)		
della ditta / impresa:		
sede	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
indirizzo		N°		
Cap		Partita IVA:		

ai fini della valutazione della capacità economico finanziaria della Ditta – come da punto 20.3  “Capacità economica e finanziaria - prove richieste” del Bando di gara

DICHIARA

sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n°445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del citato DPR n° 445/2000 nell'ipotesi di falsità in atti o di dichiarazioni mendaci, avendo chiesto di partecipare alla procedura di gara indicata in oggetto come (indicare con una X la voce che interessa):

•	in forma singola
•	impresa capogruppo di costituita/costituenda associazione temporanea o consorzio
•	impresa mandante di costituita/costituenda associazione temporanea o consorzio
DICHIARA

di aver realizzato un fatturato specifico nella gestione di servizi identici a quello in appalto, non inferiore all’importo del presente appalto (IVA esclusa) nel triennio precedente all’indizione della gara (annualità 2012/2013/2014), come risultante dal seguente prospetto:

N.	Denominazione Ditta	Esercizio
2012	Esercizio
2013	Esercizio
2014
	Totale	
		€.	€.	€.	€.	

						

*specificare: in caso di offerente singolo, ovvero dal consorzio, ovvero dalla ditta consorziata esecutrice, ovvero da ciascuna ditta costituente l'associazione di impresa. 

Data ___/___/201__
………………………………….……………………………
(firma per esteso e leggibile e timbro dell’impresa)
allegare fotocopia non autenticata
del documento di  riconoscimento di chi firma