COMUNE DI ANELA – PROVINCIA DI SASSARI

Al Sig. Sindaco 
del Comune di Anela

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL SERVIZIO DI ANIMAZIONE ESTIVA ANNO 2020

Il sottoscritto: Cognome 			Nome					 nato a 		il 			e residente a  			 in Via/Vico/Piazza 						n°			 Telefono ________________ 			e-mail  					 

IN QUALITÀ DI GENITORE DEL MINORE

(cognome)	 	

(nome)	 	

nato/a	a

 	 il 	e residente a  		 in Via/Vico/Piazza 			n°  	

C H I E D E

l'iscrizione del proprio figlio/a alle attività di ANIMAZIONE ESTIVA 2020 per minori 3/11 anni organizzato da codesto Comune per n. 7 settimane, presumibilmente nel periodo dal 20.07.2020 al 04.09.2020. 
A tal fine DICHIARA:

-	che il/la proprio figlio/a ha /o non ha problemi di salute: SI □	NO □ (barrare con una crocetta) - N.B. I bambini possono essere iscritti previa valutazione del pediatra di cui va prodotto e allegato obbligatoriamente il certificato.

-	che il/la figlio/a è certificato dalla Struttura pubblica ai sensi della Legge 104/1992 e necessita di assistenza individuale SI □	NO □ (barrare con una crocetta)
In caso affermativo allegare dichiarazione degli organi competenti (verbale disabilità L.104/92)

CONSAPEVOLE CHE nello svolgimento delle attività programmate, potranno essere effettuate fotografie e/o riprese video che avranno un uso non lucrativo e fini prettamente educativo-didattici (cartelloni, schede…). Con la presente richiesta

•	autorizzano gli operatori incaricati ad effettuare foto e/o riprese video che abbiano come soggetto partecipante la persona di mio/a figlio/a e ad utilizzare tale documentazione ai fini di cui sopra.
•	NON autorizzano gli operatori incaricati ad effettuare foto e/o riprese video che abbiano come soggetto partecipante la persona di mio/a figlio/a e ad utilizzare tale
documentazione ai fini di cui sopra.

Anela lì____________________________
FIRMA DEL GENITORE

__________________________

Al tal fine, alla presente allega la seguente documentazione prodotta in carta semplice:
a)	Certificazione sanitaria
b)	altro  	

INFORMATIVA PRIVACY SERVIZIO DI ANIMAZIONE ESTIVA MINORI - ANNO 2020-

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (di seguito “Codice Privacy”) e dell’art. 13 del Regolamento UE n.2016/679 (di seguito “GDPR 2016/679”) recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, desideriamo informarLa che i dati personali da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è tenuto il Comune di Anela.

Anela lì____________							Firma
         							___________________________