COMUNE DI ANELA
PROVINCIA DI SASSARI

DOMANDA ASSEGNO PER LA MATERNITA’ ANNO 2016
La  sottoscritta 
Cognome ________________________________, Nome __________________________________________
Comune o stato estero di nascita  ______________________________________________, Prov.__________,
Data di nascita ___/___/_____, n° telefono ______________________residente ad Anela in Via o piazza ______________________________________________ n° ___________   Cittadinanza _____________________________,  C.F. _________________________________________ Professione _____________________________

Chiede ai sensi dell’art.66 della l.448/98,  di poter usufruire dell’assegno di maternità

A tal fine dichiara che:

•	Il  proprio figlio ___________________________________ è nato in data ___ /___ /2016

•	che il minore ____________________________________è stato adottato senza affidamento dal __/__/____ (data decreto);

•	che il minore _____________________________ è in affidamento preadottivo dal __/__/____ (data decreto).

Da compilare in caso di cittadine extracomunitarie:

•	Di essere in possesso della carta di soggiorno N°…………………. rilasciata in data ………….., dal Questore della ………………………….;
•	Che anche il minore ………………………………, è in possesso della carta di soggiorno N°…………………. rilasciata in data ………….., dal Questore della ………………………….;
In caso di diritto al beneficio richiede il pagamento tramite : 
•	Assegno Circolare, l’indirizzo a cui si vuole che sia recapitato l’assegno è:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
•	Bonifico bancario/postale :
 C.I.N._____ A.B.I. ______ C.A.B._________ n°c/c______________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche che interverranno nella composizione del proprio nucleo familiare, nella situazione economica o patrimoniale che comportino un cambiamento nella propria posizione ai fini del diritto all’assegno per i nuclei familiari.
Allega alla domanda 
1.	dichiarazione sostitutiva sulla situazione economica del proprio nucleo familiare in corso di validità(ISEE)
2.	dichiarazione relativa alle informazioni relative ad altre indennità previdenziali.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10 della L.675/96,  che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Luogo e data _________________________                      Firma __________________________

COMUNE DI ANELA
PROVINCIA DI SASSARI

DICHIARAZIONE PER LA CONCESSIONE DELL’ASSEGNO DI MATERNITA’
DAI COMUNI (art.66 L.448/98)

Io sottoscritta ………….……………………………, nata a ………………………..Prov……..,
il …../…../…….. e residente a Anela (SS) , Cod. Fisc…………………..……………………

DICHIARO AI SENSI DELLA L.15/1968

•	Di non essere beneficiaria di trattamenti previdenziali di maternità a carico dell’Istituto Nazionale per la Previdenza Sociale (I.N.P.S.) o di altro ente previdenziale per lo stesso evento;
•	di non avere fatto richiesta di fruizione dell’assegno di maternità erogato dall’I.N.P.S. in base alla L.488/99;
•	di ricevere contributi previdenziali di maternità nei mesi di astinenza obbligatoria dal lavoro per maternità per un importo complessivo pari a €.…………………………………………..;
•	di avere fatto richiesta di fruizione dell’assegno di maternità erogato dall’I.N.P.S. in base alla L.488/99.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10 della L.675/96,  che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

___________________________     ______________      _________________________
(luogo)					(data)                             (firma)