ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
Al Comune di Anela 
Settore Amministrativo e Servizi alla Persona
OGGETTO:	Manifestazione di interesse finalizzata all’affidamento dell’appalto per l’esecuzione del servizio di ristorazione scolastica della scuola dell’Infanzia e Nido Domiciliare del Comune di Anela dal 01.10.2019 al 31.07.2022 tramite procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b), del D.Lgs. n. 50/2016 
Codice CIG: 8023840A3A
Il sottoscritto ……...………………………………………………………………………………………………………. nato il ……/……/………… a …………..………………… residente nel Comune di ………………………… (….) Stato ……….......…………….. Via/Piazza ………….......................................................……………… n. ……. in qualità di…………………………………....………………………….. della Ditta (impresa esecutrice dell’appalto) …....................................……………………..………. avente sede legale in ……………………… nel Comune di ………………….....…...........……. (…..) Via/Piazza …………………………………..........……… n......... e-mail ........................................................... - PEC: ………………………………………………………. telefono n. ……………………..................……… Codice Fiscale ………………..................……………………… Partita IVA n. …………………………….....……………. 
ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del d.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento per le procedure in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture
PRESO ATTO
di tutte le condizioni e dei termini di partecipazione stabiliti nell’Indagine di mercato pubblicato in data 06/09/2019 sul sito internet del Comune di Anela  e della Regione Sardegna 
MANIFESTA
l'interesse a partecipare alla procedura in oggetto, in qualità di:
 impresa individuale;
 società commerciale in qualità di............................................................................ 
 come raggruppamento temporaneo di imprese (RTI) (indicare la denominazione, sede, ragione sociale, la forma giuridica di ciascuna impresa):
impresa capogruppo: ................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................
imprese mandanti: .................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................
 già costituito;
 da costituire;
 come consorzio……………………………………… (indicare la denominazione, sede, ragione sociale, la forma giuridica di ciascuna impresa):
impresa capogruppo: ................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
imprese mandanti: ....................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
 già costituito;
 da costituire;
 come gruppo europeo di interesse economico (GEIE)
 Altro ..............................................................
DICHIARA 
ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e 
consapevole delle responsabilità derivanti dalle dichiarazioni mendaci
- che il soggetto proponente suindicato è in possesso dei requisiti generali e speciali di partecipazione individuati all’art. ........ della suindicata Indagine di mercato; 
- di non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 ed in ogni altra situazione che comporti il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;
- che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di ............................ (o equivalente nel caso di impresa soggetta ad obblighi di iscrizione diversa) per il tipo di attività corrispondente all’oggetto della presente indagine esplorativa:
•	numero di iscrizione .........................................................................................;
•	data di iscrizione ..............................................................................................;
•	sezione ............................................................................................................;
•	durata società/data termine .............................................................................;
•	denominazione ................................................................................................;
•	forma giuridica .................................................................................................;
•	codice fiscale ...................................................................................................;
•	partita iva .........................................................................................................;
•	numero matricola INPS ...................................................................................;
•	numero codice INAIL .......................................................................................;
•	altro ..................................................................................................................;
- (in caso di Cooperative) che l’impresa è iscritta all’Albo Regionale delle Cooperative Sociali di Tipo A oppure di Tipo B) o Consorzio ........................ in particolare:
•	Albo Regione ....................................................................................................;
•	numero di iscrizione ..........................................................................................;
•	data di iscrizione ...............................................................................................;
- di essere in possesso dei requisiti di capacità economica, finanziaria e di capacità tecnica professionale prescritti nell’avviso di manifestazione di interesse;
- di accettare che ogni comunicazione relativa alla procedura, di cui trattasi, venga validamente inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: ..........................................................;
- di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;
- di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali, richiesti in sede di procedura di gara per concorrere all’affidamento del servizio;
- di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.
(Nel caso di raggruppamenti, consorzio o GEIE non ancora costituiti):
- che, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto sarà conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ….....................................………. in qualità di capogruppo.
(Nel caso di raggruppamenti, consorzio o GEIE già costituiti):
- di allegare l’atto con cui è stato conferito mandato speciale di rappresentanza all’impresa ................................................ in qualità di capogruppo.
Alla presente manifestazione, si allega fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
Luogo e data …………………………, lì ……/……/…………
Firma del rappresentante
.................................................................
oppure
Firma degli operatori economici
……………………………………………….
……………………………………………….
NOTE:
La presente domanda deve essere sottoscritta:
-	dal legale rappresentante ovvero dal procuratore del legale rappresentante, in caso di concorrente singolo.
-	dal legale rappresentante ovvero dal procuratore del legale rappresentante dell’impresa capogruppo mandataria (in caso di RTI o consorzio già costituito)
-	da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento temporaneo o il consorzio (in caso di RTI o consorzio da costituire).