COMUNE DI ANELA
PROVINCIA  DI SASSARI

DOMANDA ASSEGNO PER I NUCLEI FAMILIARI ANNO 2018

Il/la  sottoscritto/a
Cognome ______________________________, Nome____________________________________
Comune o stato estero di nascita  __________________________________________, Prov._____,
Data di nascita ___/___/_____, n° telefono ____________________ residente ad Anela (SS) in Via o Piazza  ____________________________________________________________ n° ___________ 
Cittadinanza _____________________________, C.F. ____________________________________
Professione ________________________________

Chiede ai sensi dell’art.65 della l.448/98  di poter usufruire dell’assegno per il nucleo familiare

A tal fine dichiara:

•	che il proprio nucleo familiare (famiglia anagrafica), si compone di n°__ persone, di cui n°__ minori di anni 18, il più piccolo dei quali è nato  in data ___/___/_____ e il più grande ___/___/_____

•	che i suddetti minori sono:(barrare i casi che ricorrono)
	propri figli		Adottati senza affidamento	
	Figli del proprio coniuge		In affidamento preadottivo	

In caso di diritto al beneficio richiede il pagamento tramite : 

•	Assegno Circolare, l’indirizzo a cui si vuole che sia recapitato l’assegno è:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
•	Bonifico bancario/postale : 
C.I.N._____ A.B.I. ______ C.A.B._________ n°c/c_______________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche che interverranno nella composizione del proprio nucleo familiare, nella situazione economica o patrimoniale che comportino un cambiamento nella propria posizione ai fini del diritto all’assegno per i nuclei familiari.
Allega alla domanda dichiarazione sostitutiva sulla situazione economica del proprio nucleo familiare in corso di validità (ISEE)
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.10 della L.675/96,  che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Anela lì  ___________________                    		  Firma _________________________________