Scade il 02.09.2016
COMUNE DI ANELA
Provincia di Sassari

Servizio Sociale e Politiche per l’Inclusione

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DEL CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DEI PIANI PERSONALIZZATI IN FAVORE DI PERSONE CON HANDICAP GRAVE ( LEGGE 21 MAGGIO 1998, N.162 – PERIODO 1OTTOBRE /31 DICEMBRE 2016).

Il/La sottoscritta ___________________________________________ Nat__ a _______________ il ________________ e residente a ___________________________________ in Via __________________________________ n° ______ tel. ___________________ C.F. ____________________________________
CHIEDE
Di beneficiare del contributo indicato in oggetto
A TAL FINE DICHIARA
 Di essere beneficiario della Legge 5 maggio 1992, n°104 art.3 comma3.
OPPURE
 TUTORE -  CURATORE -  AMM. DI SOSTEGNO -  DELEGATO -  FAMILIARE _________________________________
Del Sig./ra _________________________________________, nat__ a  ___________________ il _________________ e residente ad Anela in ________________________________ n° _______ beneficiario della L.104/92 (art.3 comma 3);
DCHIARA INOLTRE
•	Di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti o uso di atti falsi, oltre alle sanzioni penali previste dall’art.76 D.P.R n.445/2000, l’Amministrazione provvederà alla revoca dei benefici eventualmente concessi, come previsto dall’art.75 D.P.R. n.445/2000; nonché di quanto previsto dall’art.71, comma 3, D.P.R. n.445/2000, in merito al contestuale consenso prestato dal dichiarante, con la presente, al controllo della corrispondenza di quanto dichiarato, con le risultanze dei dati custoditi dalla competente amministrazione pubblica;
•	Di essere informato che il trattamento dei dati personali forniti avviene nel rispetto di   quanto sancito dall’art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196 “ Codice in materia di protezione dei dati personali”.
ALLEGA:
•	copia certificazione L. 104/92 (art. 3, comma 3) stato di gravità ;
•	certificazione ISEE per prestazioni socio sanitarie non residenziale;
•	Scheda Salute (Allegato B alla Delib n. 48/46 del 11/12/2012 ) debitamente compilato e sottoscritto a cura del Medico di Medicina Generale o dal pediatra di libera scelta o da altro medico della struttura pubblica che ha in carico il paziente.
•	Allegato D alla Delib. N. 48/46 del 11/12/2012 ( dichiarazione Sostitutiva dell’atto di notorietà ) attestante gli emolumenti percepiti nell’anno 2014.

Anela, lì ____________________						
											Il Dichiarante
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