all’ufficio servizi 
									sociali del comune di
									07010       anela

oggetto: richiesta di partecipazione al soggiorno vacanza ANZIANI. 

_l_ sottoscritto _______________________________________________________ nat__ a _________________________ il ________________________ residente in Anela, Via ____________________________ n° ___________ Telefono ____________________

chiede
Di poter  partecipare al soggiorno vacanza Anziani  c/o  la Regione Sicilia Orientale (Valle di Noto), in programma dal 16 al 25 Giugno.
Con la sottoscrizione della presente, dichiaro di voler liberare ed esonerare il Comune di Anela da ogni e qualsiasi responsabilità civile e penale possa derivare a sé stesso, anche a causa di infortuni o di danni a persone o cose verificatesi a proprio discapito o causati a terzi, impegnandomi a non esperire alcuna azione giudiziale o extragiudiziale nei confronti degli organizzatori e dei suoi rappresentanti.
L___ stess__ si impegna a versare la quota di € 800,00 a titolo di compartecipazione spesa  al soggiorno vacanza anziani.
Distinti Saluti

Anela ______________ 
									Il Richiedente
								_________________________

Allegati:
copia ricevuta di versamento della quota di partecipazione di € 800,00