AL commissario straordinario 
DEL COMUNE DI anela ss

Oggetto: danni causati dall’evento  calamitoso del ______________________
Il sottoscritto cognome ___________________________ nome_______________________________ nato a __________________________, il  _______________ C. F. __________________________ __ residente in ____________________Via ________________________, n° ___ _     recapito telefonico ______________________     in qualità di   proprietario  affittuario  Titolare   Rappresentante legale dell’azienda    ___________________________________________      iscritto alla C.C.I.A.A. di _____________________ con n° ____________  con qualifica di  imprenditore agricolo di cui  all’art. 2135 del codice civile    Coltivatore Diretto   avente   Partita I.V.A. n°___________________________
consapevole  delle  responsabilità  che assume  e  delle  sanzioni  penali  stabilite  dalla  legge  per dichiarazioni  non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. n.° 445 del 28.12.2000, 
DICHIARA
che in data ________________ in località ___________________________________________ si è verificato la seguente avversità: 
o	tromba d’aria
o	alluvione
o	grandine
o	altro (specificare tipo) _____________________________________________________________
e di aver subito i seguenti danni nella propria azienda:

Danni colture in pieno campo
Coltura	Località	Superficie	Descrizione del danno	% del danno sulla produzione	

	

					

					

Danni colture protette
Coltura	Località	Superficie	Descrizione del danno	% del danno sulla produzione	

	

					

					

Danni strutture aziendali
Ubicazione	Descrizione delle strutture interessate e delle parti danneggiate	
Fg	Mapp		

	

		

			

Danni terreni
Ubicazione	Descrizione della superficie interessata 	
Fg	Mapp		

	

		

			

Danni viabilità e recinzioni
Ubicazione	Descrizione del danno 	
Fg	Mapp		

	

		

			

Danni scorte aziendali e attrezzature
Tipologia	Descrizione delle attrezzature e delle scorte danneggiate	

	

	

Danni patrimonio zootecnico

	Quantificazione degli animali morti	
		
Bovini
		
Ovini
		
Suini
		
Altro (descrivere)		

A tale riguardo dichiara che:
-	alla data dell’evento fino alla data odierna l’azienda è iscritta al registro delle imprese presso la CCIAA;
-	di svolgere attività agricola;
e che il valore del danno COMPLESSIVO è stimato in euro ……….

Allega: eventuale documentazione fotografica    Si        No
altra documentazione (specificare)________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 38 del DPR n.°445 del 28.12.2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.   

___________________ lì ________________            Il Dichiarante                                                            _