ALLEGATO 1

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATA ALLA PARTECIPAZIONE AL PERCORSO FORMATIVO SPERIMENTALE DESTINATO A CAREGIVER E ASSISTENTI FAMILIARI NELLE RELAZIONI DI CURA DI PERSONE IN CONDIZIONI DI DISABILITÀ GRAVISSIME

Spett.le
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, 
Cooperazione e Sicurezza Sociale - 
Direzione generale del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza Sociale
Servizio Formazione 
Via XXVIII Febbraio,1
09131 - Cagliari

1) Dati del Caregiver
Il/La sottoscritto/a ..................................................................................nato/a a ................................................................... 
il........./......../.........documento d’identità  n…………………………………………………………………………………………. .
rilasciato da  ......................................................................Codice fiscale...............................................................................
residente a .......................................................... in Via ...................................................................................... n.…….......
Cellulare......................................................Telefono..............................................................................................................
email .......................................................................................................................................................................................
2) Dati dell’assistente familiare 1
Il/La sottoscritto/a ..................................................................................nato/a a ................................................................... 
il........./......../.........documento d’identità  n…………………………………………………………………………………………. .
rilasciato da  ......................................................................Codice fiscale...............................................................................
residente a .......................................................... in Via ...................................................................................... n.…….......
Cellulare......................................................Telefono..............................................................................................................
email .......................................................................................................................................................................................
3) Dati dell’assistente familiare 2
Il/La sottoscritto/a ..................................................................................nato/a a ................................................................... 
il........./......../.........documento d’identità  n…………………………………………………………………………………………..
rilasciato da  ......................................................................Codice fiscale...............................................................................
residente a .......................................................... in Via ...................................................................................... n.…….......
Cellulare......................................................Telefono..............................................................................................................
email .......................................................................................................................................................................................
quali soggetti coinvolti nel progetto assistenziale rivolto alla summenzionata persona con disabilità gravissime, approvato dalla Commissione istituita dalla Direzione Generale delle Politiche sociali e ammesso a finanziamento a valere sul Fondo nazionale non autosufficienza 2014 di cui al Decreto interministeriale del 7 maggio 2014, secondo quanto previsto dalla D.G.R. n. 13/7 del 31.03.2015,
MANIFESTANO CONGIUNTAMENTE 
L’interesse alla frequenza del percorso formativo sperimentale destinato a caregiver e assistenti familiari nelle relazioni di cura di persone in condizioni di disabilità gravissime. Sono a conoscenza, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità dell’Avviso.

Data e luogo _____/_____/_________                             
Firma del Caregiver	Firma dell’assistente familiare 1	Firma dell’Assistente familiare 2	

Dati della Persona in condizioni di disabilità gravissime (da compilare in ogni caso)
Il/La sottoscritto/a ..................................................................................nato/a a ................................................................... 
il........./......../.........documento d’identità  n…………………………………………………………………………………………. .
rilasciato da  ......................................................................Codice fiscale...............................................................................
residente a .......................................................... in Via ...................................................................................... n.…….......
Cellulare......................................................Telefono..............................................................................................................
email .......................................................................................................................................................................................
Dati dell’eventuale Rappresentante Legale che appone la sottoscrizione in sostituzione del diretto interessato
Il/La sottoscritto/a ..................................................................................nato/a a ................................................................... 
il........./......../.........documento d’identità  n…………………………………………………………………………………………. .
rilasciato da  ......................................................................Codice fiscale...............................................................................
residente a .......................................................... in Via ...................................................................................... n.…….......
Cellulare......................................................Telefono..............................................................................................................
email ......................................................................................................................................................................................
quale persona in condizioni di disabilità gravissime
DICHIARA
che i soggetti di cui ai punti 1, 2, 3, svolgono attività di cura per la mia persona, pertanto nulla osta alla partecipazione al percorso formativo sperimentale. E’ a conoscenza, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità dell’Avviso.
Data e luogo _____/_____/_________                             
Firma della persona con disabilità gravissime 		Firma dell’eventuale Legale Rappresentante	
	o, in alternativa		
Allegati:
•	Fotocopia documento identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori della manifestazione;
•	In presenza di sottoscrizione da parte di rappresentante legale in sostituzione del diretto interessato: fotocopia del documento, che ne espliciti i poteri di firma;
•	Curriculum vitae in formato europeo sottoscritto, per il caregiver e ciascuno degli assistenti familiari.