ALLEGATO A1
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA
E DICHIARAZIONE UNICA

Spett.le 	
COMUNE  DI  ANELA
Via Pascoli, 5
  07010  ANELA (SS)

OGGETTO: GARA DEL 23.07.2015 PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE COMUNE DI ANELA.                                                        CODICE CIG:  6075747907

Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________ nat__ a ___________________________________ il _________________ residente a _____________________ (______) in Via________________________________________ n. _____  in qualità di legale rappresentate della ditta/società/ente _________________________________ avente sede in __________________________________ (Prov.____) via/piazza _______________________ n._____ CAP ___________
 C.F. __________________________ P.I. ____________________________
Tel. n. ___________________ Cell. ___________________________ Fax n. ____________________
E-mail ________________________________________Pec__________________________________

CHIEDE
di partecipare alla gara di cui all’oggetto.
A tal fine, come previsto dall’art. 38, c. 2 del D. Lgs. n. 163/2006, in conformità alle disposizioni degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445 e consapevole di quanto prescritto dagli articolo 75 e 76, sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, 
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
1)	la veridicità dei dati dichiarati in premessa;
2)	di aver preso conoscenza delle condizioni e di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali;
3)	di essere in grado di svolgere il servizio richiesto, ovvero di aver tenuto conto nella preparazione dell’offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di lavoro e di sicurezza; 
4)	di accettare incondizionatamente tutte le prescrizioni e le condizioni contenute nel capitolato d’appalto; 
5)	di possedere mezzi, attrezzature e personale sufficiente e idoneo in grado di soddisfare, per qualità e quantità, le prestazioni richieste e previste nel capitolato d’oneri;
6)	che la ditta  è iscritta (completare i dati) all’Albo regionale delle Cooperative Sociali ai sensi dell’art. 2 della L.R. n. 16/1997 dal ___________ al n. _________ ovvero di aver inoltrato, da almeno 30 giorni, all’Assessorato Regionale del Lavoro regolare domanda di iscrizione all’Albo regionale ai sensi della sopra menzionata legge regionale - ovvero che la ditta è iscritta (completare i dati) all’Albo regionale delle Cooperative Sociali della Regione ______________________ ai sensi della L.R. n. _____/_______ dal ___________ al n. _________;
7)	che la ditta è iscritta alla C.C.I.A.A. per la categoria comprendente la gestione del servizio in oggetto al n° matricola _________________________ e di essere in regola con il pagamento della tassa di iscrizione annuale;
8)	che la carica di legale rappresentante è ricoperta da: ___________________________;
9)	che i nominativi (specificando per ciascuno la carica ricoperta, data, luogo di nascita e residenza) di tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza sono i seguenti:

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8)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, che a suo carico non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
9)	di non avere in corso procedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n° 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. n° 575/1965;
10)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di  condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato e della Comunità che incidono sulla moralità professionale o per delitti finanziari, ne condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, come definiti dagli atti comunitari di cui all’art. 45 – par. 1 DIR. CE 2004/18;
11)	che nei confronti del sottoscritto/a non sono state emesse condanne per le quali godono della non menzione nel Casellario Giudiziale;
12)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
13)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante; ovvero di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale;
14)	di essere in regola con il pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori;
15)	di essere in regola con gli obblighi relativi ai pagamenti delle imposte e tasse;
16)	di non trovarsi nella condizione prevista dall’art. 9 comma 2 lett. C) del D. Lgs. 231/2001 (divieto di contrarre con la P.A.);
16)	che nella formulazione dell’offerta si è tenuto conto degli oneri previsti per la sicurezza fisica dei lavoratori, come disposto dal D.lgs. n. 626/1994 e s.m.i.;
17)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri e di accettare esplicitamente le condizioni di resa dell’appalto come specificate nel Capitolato d’oneri;
18)	di avere preso esatta conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
19)	di aver preso visione delle modalità di esecuzione del servizio e delle condizioni contrattuali;
20)	di assumersi per intero le spese contrattuali che dovranno essere costituite all’atto della stipula;
21)	di essere a conoscenza che la commissione giudicatrice, nel caso in cui l’aggiudicatario non costituisca la garanzia fidejussoria prevista nel bando di gara, è legittimata a revocare l’affidamento, ad acquisire la cauzione provvisoria e ad aggiudicare l’appalto al concorrente che segue nella graduatoria.

(Barrare la casella che interessa)
 
•	di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001;
•	di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla citata Legge, ma il periodo di emersione si è concluso (art. 1 bis comma 14);
•	di essere in regola con l’applicazione delle norme che disciplinano il lavoro dei disabili ai sensi della Legge n. 68/99;
•	di non essere soggetto all’applicazione delle norme che disciplinano il lavoro dei disabili ai sensi della Legge n. 68/99 in quanto l’organismo occupa meno di 15 dipendenti;
•	di aver conseguito, negli ultimi 3 esercizi un fatturato medio, globale annuo non inferiore all’importo annuo a base di gara del presente appalto, nel caso di raggruppamenti temporanei di impresa il suddetto requisito attestante la capacità economica deve essere posseduto almeno nella misura del 60% dalla società capogruppo, fermo restando che la somma dei fatturati medi delle imprese associate deve essere comunque pari all’importo annuo a base di gara del presente appalto;
•	essere in possesso dei seguenti requisiti di capacità tecnico professionale:
- di aver maturato nell’ultimo triennio almeno tre anni di esperienza, presso pubbliche amministrazioni, in servizi di assistenza domiciliare rivolti ad anziani e portatori di handicap.

Al concorrente aggiudicatario è richiesta la documentazione probatoria, a conferma di quanto dichiarato in sede di gara.

Allega alla presente documento d’identità in corso di validità.

____________, lì __________________

Il Dichiarante (Timbro e firma)

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(Le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà sono sottoscritte dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore – art. 38 c. 3 D.P.R. 20.12.2000 n. 445). Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le norme penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.