BANDO DI ASSEGNAZIONE ALLOGGIO DI E.R.P. – MODULO DOMANDA RICHIEDENTE

COMUNE DI ANELA
Provincia di Sassari

Data presentazione

Marca da

			

Bando anno	Numero domanda	Protocollo presentazione

								

2 0 1 5

€ 16,00

BANDO DI CONCORSO INTEGRATIVO PER LA FORMAZIONE DELLA GRADUATORIA 
GENERALE VALEVOLE AI FINI DELL’ASSEGNAZIONE DI ALLOGGI DI
EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA - ANNO 2015
(Legge Regionale 6 aprile 1989, n. 13) e successive modifiche e integrazioni

Cognome	Nome	Codice fiscale

Richiedente

Comune	Prov.	Comune	Prov.

Luogo di nascita	Luogo di lavoro
Comune	Prov.	Via e numero civico

Residenza	Indirizzo

CHIEDE
Di partecipare al concorso per l'assegnazione in concessione di un alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica sito nel Comune di Anela

DATI RELATIVI A TUTTI I COMPONENTI DEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE ANAGRAFICO (compreso il richiedente)

Cognome	Nome

Codice Fiscale 	Rapporto di parentela

Luogo e data di nascita

M

G	M	A	Prov.
 
Professione

Luogo lavoro

Reddito lav. Autonomo

Prov.	Lav. dipendente

col  richiedente	F

M 1
RICHIEDENTE	F

(comune)

M 2
F

M 3
F

M 4
F

M 5
F

M 6
F

M 7
F

n. totale componenti

Totale reddito €

nucleo familiare	Reddito convenzionale €

RISERVATO ALL'UFFICIO
	Graduatoria provvisoria		Graduatoria definitiva

Motivo esclusione

Punteggio

Motivo esclusione

Punteggio

Riservato all'ufficio

Data	Firma	Data	Firma

BARRARE CON UNA CROCETTA	

SITUAZIONI CHE DANNO DIRITTO A PUNTEGGIO
L.R. 6 APRILE 1989 N. 13 art. 9	
RISERVATO ALL'UFFICIO	
		ISTRUTTORIA	GRADUATORIA	
		
punteggio	
documentazio ne completa	
documentazio ne incompleta	
provvisoria	
definitiva	
	
1.	
REDDITO FAMILIARE	

2					
		Reddito percepito dal nucleo familiare determinato con le modalità di cui all’art. 21 della legge						
		5 agosto 1978, n. 457 e successive modificazioni:						
a		a) non superiore a € 1.477,00 per persona						
b		b) superiore all’importo di cui alla precedente lettera a) e non superiore a € 2.462,00 annue	1					
		per persona						

2.	
NUCLEO FAMILIARE

Richiedente il cui nucleo familiare sia composto da (cinque) o più unità	

1					

3.	
ULTRASESSANTENNI

Richiedenti che abbiamo superato il 60° anno di età alla data di presentazione della domanda, a condizione che vivano soli o in coppia, anche con eventuali minori a carico.

N.B.: il punteggio non è cumulabile con il punteggio di cui al n. 6	

1					

a

b	
4.	
FAMIGLIA DI NUOVA FORMAZIONE

Nucleo familiare la cui costituzione:
a)	è prevista entro un anno dalla data della domanda. Documento da allegare
-	dichiarazione sostitutiva di atto notorio dei nubendi di voler contrarre matrimonio e documentazione relativa al reddito di entrambi, ai requisiti ed alle condizioni di punteggio di ciascuno dei nubendi
b)	è avvenuta non oltre due anni dalla data della domanda Documento da allegare
-	dichiarazione sostitutiva della certificazione del matrimonio o certificato di
matrimonio. 

I punteggi di cui alle precedenti lettere a) e b) sono attribuibili purchè la famiglia del richiedente viva in
coabitazione, occupi locali a titolo precario o comunque dimostri di non possedere alcuna sistemazione
abitativa adeguata.
Documentazione da allegare
-	quella indicata per le situazioni di cui ai punti 7 e 8.

N.B.: il punteggio non è cumulabile con il punteggio di cui al n. 6	

1

1					

a b	
5.	
INVALIDI E PORTATORI DI HANDICAP

Nucleo familiare nel quale uno o più componenti siano affetti da menomazioni di qualsiasi genere formalmente riconosciute dalle autorità competenti che comportino una diminuzione permanente della capacità lavorativa.

a)	da 1/3 e fino a 2/3 (invalidi)
b)	superiore a 2/3 (handicappati) Documento da allegare
-	dichiarazione sostitutiva di atto notorio ed certificato attestante l’invalidità e l’handicap rilasciato dalla competente autorità, o sua copia conforme.

N.B.: i punteggi non sono cumulabili tra loro	

2

3					

BARRARE	

SITUAZIONI CHE DANNO DIRITTO A PUNTEGGIO	

RISERVATO ALL’UFFICIO	

6.	
EMIGRATI E PROFUGHI

Nucleo familiare che rientri in Italia per stabilirvi la residenza o che sia rientrato da non più di dodici mesi dalla data del bando.

Documenti da allegare
Emigrato: - certificato autorità consolare o dichiarazione sostitutiva dell’atto notorio ed allegata copia conforme;
- certificato storico di residenza o dichiarazione sostitutiva dell’atto notorio ed allegata copia conforme certificato storico di residenza. 
Profugo: certificato rilasciato dalla Prefettura o dichiarazione sostitutiva dell’atto notorio ed allegata copia conforme.

N.B.: i punteggi non sono cumulabili con i punteggi di cui ai numeri 3 e 4.	

2					

7.	
ALLOGGIO IMPROPRIO

Richiedente che abita con il proprio nucleo familiare da almeno due anni dalla data del bando, in alloggio impropriamente adibito ad abitazione, ovvero in alloggio inidoneo per condizioni statico-strutturali o igienico-sanitarie, ovvero alloggio procurato a titolo precario dall’Assistenza pubblica.

Documenti da allegare
-	certificato della A.S.L. recante la descrizione sommaria degli ambienti di cui si compone l’alloggio e le sue condizioni igienico-sanitarie e statico-strutturali;

-	certificato della P.A. da cui risulti che l’alloggio è stato procurato a titolo precario dall’Assistenza pubblica.

Si prescinde dalla sussistenza della condizione biennale, quando la sistemazione precaria derivi da abbandono dell’alloggio a seguito di calamità o imminente pericolo riconosciuto dall’Autorità competente o da provvedimento esecutivo di sfratto non intimato a titolo di inadempimento contrattuale. In tal caso dovranno essere prodotti copia dell’ordinanza di sgombero o del provvedimento dell’Autorità giudiziaria.	

4					

8.	
COABITAZIONE

Richiedente con nucleo familiare composto da almeno due persone che abiti da almeno due anni dalla data del bando in uno stesso alloggio, con altro nucleo familiare composto da almeno due unità.

Documenti da allegare
-	autocertificazione o certificato/i di stato di famiglia del/dei coabitante/i.

N.B.: il punteggio non è cumulabile con il punteggio di cui al n. 10	

2					

9.	
 STATO DELL’ ALLOGGIO 

Richiedente che abiti da almeno due anni dalla data del bando con il proprio nucleo familiare in alloggio antigienico, privo cioè di servizi igienici o che presenti umidità permanente dovuta a capillarità, condensa o igroscopicità, ineliminabile con i normali interventi di manutenzione.

Documenti da allegare
-	certificato della A.S.L. da cui risultino descritte le condizioni igienico-sanitarie dell’alloggio, la presenza o meno di umidità permanente e diffusa, la specificazione se questa sia dovuta a capillarità, condensa o idroscopicità e se sia eliminabile con normali interventi di manutenzione.

N.B.: il punteggio non è cumulabile con il punteggio di cui al n. 7	

2					

BARRARE	

SITUAZIONI CHE DANNO DIRITTO A PUNTEGGIO	

RISERVATO ALL’UFFICIO	

a b c	
10.	
ALLOGGIO SOVRAFFOLLATO

Richiedente che abiti alla data del bando con il proprio nucleo familiare in alloggio sovraffollato.

a)	da due persone a vano utile;

b)	da tre persone a vano utile;
c)	da quattro persone a vano utile; Documento da allegare
-	certificato della A.S.L. recante la descrizione dei vani utili sotto il profilo igienico-
sanitario di cui è composto l’alloggio e copia planimetria dell’alloggio occupato.

N.B.: i punteggi non sono cumulabili con il punteggio di cui al n. 8	

2

3

4					

a

b

c	
11.	
SFRATTO E RILASCIO DELL’ ALLOGGIO 

Richiedente che debba abbandonare l’alloggio per:

a)	provvedimento esecutivo di sfratto non intimato per inadempienza contrattuale, o verbale di conciliazione giudiziaria, non ancora eseguiti alla data del bando.

Documento da allegare
-	copia conforme all’originale del provvedimento giudiziario
-	copia del verbale di conciliazione giudiziaria

b)	ordinanza di sgombero non ancora eseguita al momento del bando. Documento da allegare
-	copia conforme all’originale dell’ordinanza di sgombero

c)	rilascio dell’alloggio di servizio per il dipendente da ente pubblico o da privato a seguito di collocamento a riposo.

Documento da allegare
-	copia conforme all’originale del provvedimento dell’Ente o dichiarazione del datore di lavoro.

N.B.: i punteggi non sono cumulabili con i punteggi di cui ai numeri. 7, 8, 9, 10.	

4

4

4					
	
TOTALE PUNTEGGIO		

LUOGO E DATA

FIRMA DEL RICHIEDENTE
(per esteso e leggibile)