Spett.le Comune di Anela
Via Pascoli n.- 5
                        Anela

OGGETTO : Lavori di sistemazione, pavimentazione “ Piazza S’olina”. Dichiarazione di manifestazione di interesse per la partecipazione alla procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara .
CUP H21B13000290004
CIG. Z9E0C71D09

a)	Importo lavori a base d'asta (soggetti a ribasso):	 Euro	39000,00	
b)	Oneri per la sicurezza   (non soggetti a ribasso):	 Euro	780,00	
a+b)	Importo totale dei lavori da appaltare:	 Euro	39780,00	

Visto l’avviso pubblicato dal comune di Anela in relazione a quanto specificato in oggetto,

Il/La sottoscritto/a .............................……….................................., nato/a a ................................................, il ............................................, residente a ..........................................., via .............……….............................., n. ............., in qualità di ................................................., dell’impresa ..........……......................................, con sede legale in ..............................................., via .......................................………........................., n. ............., C.F. ................................................, Partita IVA .............................................

 Chiede
Di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto come:
 impresa singola;
 capogruppo di associazione temporanea o di consorzio o di GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
 mandante di associazione temporanea o di consorzio o di GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
 Impresa ausiliata.

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo d.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
D I C H I A R A
 di essere in possesso di tutti i requisiti di ordine generale e di non essere incorso in nessuna causa determinante la esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di lavori previsti dall’art. 38 del Codice dei contratti emanato con D.Lgs. 12.04.2006, n. 163.

  di essere in possesso di attestazione  di qualificazione SOA in categoria e classifica adeguata ai lavori da eseguire.

 di non essere in possesso di attestazioni di qualificazioni e di possedere i requisiti di capacità e tecnico organizzativa di cui all’art, 90 del D.P.R. 207/2010:

 di essere iscritta nel registro delle imprese della camera di commercio, industria, artigianato, agricoltura di __________________________ per le seguenti attività:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
numero di iscrizione____________________________________.

Barrare se ricorre la circostanza
 che l’impresa ausiliaria e la seguente:___________________________________________________ con sede legale in ________________________________in via___________________________________ Codice fiscale_____________________________________ e di avvalersi dei seguenti requisiti di qualificazione:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ai sensi dell’art. 79, del codice dei contratti emanato con D.Lgs. 12.04.2006, n. 163, e successive modificazioni, indica i seguenti dati:
Indirizzo postale__________________________________________________________
Numero Fax______________________________________________________________
Numero Tel.______________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica certificata__________________________________________

Trattamento dei dati personali
Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
_____________________lì__________________________

Firma del dichiarante

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Nel caso di avvalimento, la manifestazione di interesse dovrà essere sottoscritta anche dal legale rappresentante del soggetto ausiliario ed essere corredata da fotocopia, non autenticata di un documento di identità.