Allegato C – Capacità tecnica e professionale

Spett.le
Comune di Ozieri  
Ufficio di Piano PLUS 
Vittorio Veneto, 11
07014 OZIERI

OGGETTO: 	Procedura di gara per l’affidamento del Servizio di “Assistenza Domiciliare Integrata”, da svolgersi nei Comuni del PLUS - Distretto Socio-Sanitario di Ozieri, per n. 9 mesi.  Dichiarazione capacità tecnica e professionale.

MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE / dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta’ da parte dell’offerente ai sensi del D.p.r n.445/2000

il sottoscritto		
nato a 		il		
residente a		via		n°		
Codice fiscale		
in qualità di:  (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)		
della ditta / impresa:		
sede	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
indirizzo		N°		
Cap		Partita IVA:		

ai fini della valutazione della capacità tecnico professionale della Ditta – come da punto 20.2.a Requisiti di capacità tecnica-professionale della ditta del Bando di gara  

DICHIARA

sotto la propria responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n°445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del citato DPR n° 445/2000 nell'ipotesi di falsità in atti o di dichiarazioni mendaci, che l'esperienza lavorativa maturata nei Servizi di Assistenza Domiciliare Integrata e di aiuto alla persona, anche nell’ambito delle misure comprese nel fondo regionale per la “Non Autosufficienza”, nel triennio antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara, è la seguente: (specificare: in caso di offerente singolo, ovvero dal consorzio, ovvero dalla ditta consorziata esecutrice, ovvero da ciascuna ditta costituente l'associazione di impresa)
Ente Pubblico committente	Servizi svolti	tipologia dell'incarico	durata dell'incarico	causa di risoluzione	

					

					

					

					

Inoltre, ai fini della valutazione della qualificazione ed esperienza degli operatori destinati al servizio (come da punto 20.2.b - Requisiti di capacità tecnica-professionale della ditta del Bando di gara) e all’  13 del capitolato d’appalto

DICHIARA

Fatta salva l’applicazione dell’art. 37 del CCNL 2004 delle Cooperative Sociali, di disporre delle figure professionali in possesso del titolo e dei requisiti previsti all’articolo 13 del capitolato d’appalto da assegnare, in caso di aggiudicazione, al servizio oggetto dell’appalto e che di seguito si elencano:

OPERATORI QUALIFICATI	
N	Cognome e nome 
Operatore	Qualifica professionale	Sede e data conseguimento	Ente presso cui è stato prestato servizio	esperienza lavorativa maturata
dal/al	Tot.
mesi	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
10							
RESPONSABILE DELLA GESTIONE – REFERENTE DEL SERVIZIO – REFERENTE DEL PERSONALE –COORDINATORE DEL SERVIZIO	
N	Cognome e nome
Operatore	Qualifica professionale	Sede e data conseguimento	Ente presso cui è stato prestato servizio	esperienza lavorativa maturata
dal/al	Tot.
mesi	
1							
2							
RESPONSABILE DELLA SICUREZZA	
N	Cognome e nome
Operatore	Qualifica professionale	Sede e data conseguimento	Ente presso cui è stato prestato servizio	esperienza lavorativa maturata
dal/al	Tot.
mesi	
1							

A tale scopo, SI ALLEGANO alla presente Dichiarazione i Curriculum Vitae di ciascun operatore che effettuerà il servizio, in formato europeo (sottoscritti dagli operatori medesimi in ogni pagina, con allegata fotocopia del documento d'identità in corso di validità), completi dell’esperienza professionale da questi conseguita in conformità a quanto previsto dal Capitolato

DATA _____/____/________
                                                                                     …………………..……………………………………………
(firma per esteso e leggibile e timbro dell’impresa)
allegare fotocopia non autenticata del
documento di riconoscimento di chi firma