Allegato A) Domanda di ammissione alla gara
Spett.le
Comune di Ozieri  
Ufficio di Piano PLUS 
Vittorio Veneto, 11
07014 OZIERI

OGGETTO: 	Procedura di gara per l’affidamento del Servizio di “Assistenza Domiciliare Integrata”, da svolgersi nei Comuni del PLUS - Distretto Socio-Sanitario di Ozieri, per n. 9 mesi. Domanda di ammissione alla gara.

Il sottoscritto		
nato a 		il		
residente a		via		n°		
Codice fiscale		
in qualità di:  (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)		
della ditta / impresa:		
sede	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
indirizzo		N°		
Cap		Partita IVA:		

CHIEDE

di poter partecipare alla gara d’appalto bandita dal Comune di Ozieri per la gestione dei Servizi in oggetto:

•	in forma singola
•	impresa capogruppo di costituita/costituenda associazione temporanea o consorzio
•	impresa mandante di costituita/costituenda associazione temporanea o consorzio

(nel caso di consorzi)
a)	di concorrere per i consorziati di cui al seguente prospetto:

N.	Denominazione	Sede Legale	

			

(nel caso di associazione o consorzio non ancora costituiti)
b)	 si impegna in caso di aggiudicazione, a costituire il raggruppamento entro 15 giorni dalla comunicazione di aggiudicazione, e conferire mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo a_____________________________________________________________________
e che i sotto elencati soggetti temporaneamente associati eseguiranno le seguenti parti del servizio:

N.	Denominazione	Sede Legale	

			

che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di appalti di servizio con riguardo alle associazioni e consorzi.

DATA ____/___/________
…………………..……………………………………………
(firma per esteso e leggibile e timbro dell’impresa)
allegare fotocopia non autenticata del
documento di riconoscimento di chi firma