Scade il 30.05.2014
							
									AL COMUNE DI ANELA
									VIA PASCOLI N. 5
									07010 – ANELA (SS)

OGGETTO: Domanda di concessione di contributi per l’avvio o trasferimento di attività professionale, artigianale e commerciale da un Comune con oltre 5.000 abitanti al Comune di Anela 

__ l__ sottoscritt_ ____________________________________________________________________
                                                              (cognome e nome)
nat__ a _________________________ il ___/___/___ residente in ____________________________
                                          (luogo di nascita)
Via/Viale/Piazza ____________________________________ n° ___ telefono __________________
cell __________________________________ titolare/legale rappresentante della Società/impresa____________________________________________________________________,
con sede legale in _______________________in Via/Piazza _______________________________
n. ______, CAP ____________ Prov. _____, telefono _______________, Fax ________________, P. IVA________________________________, forma giuridica ______________________________, settore di attività _____________________________________________, con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta

CHIEDE

Di essere ammes_____alla pubblica selezione per l’assegnazione di contributi ai soggetti privati per l’avvio o trasferimento di attività professionale, artigianale e commerciale da un Comune con oltre 5.000 abitanti al Comune di Anela.
A tal fine, con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta, consapevole delle responsabilità penali che derivano dal rilasciare dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000

DICHIARA (barrare le caselle che interessano)

di voler avviare/aver avviato nel corso dell’anno 2013/2014 (cancellare la voce che non ricorre) la seguente attività professionale – commerciale – artigianale (cancellare le voci che non ricorrono):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Che l’attività verrà ubicata in ________________Via ____________________________n. ____;

OVVERO

Di voler trasferire – aver trasferito nel corso dell’anno 2013/2014 (cancellare la voce che non ricorre) la seguente attività professionale - commerciale – artigianale (cancellare le voci che
non ricorrono)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
nel Comune di Anela, Via/P.zza/località _________________________________n° ____, con provenienza dal Comune di ______________________
che L’importo totale dell’investimento è pari ad € ____________________e che per la medesima iniziativa  ha/non ha ottenuto i seguenti finanziamenti:
1.€ _________________________da______________________________;
2.€__________________________da______________________________;

Dichiara inoltre:
1. di impegnarsi a non modificare l’attività avviata /trasferita per 5 anni;
2. di non superare la quota limite di agevolazioni a titolo di aiuti “de minimis” (stabilita dal Regolamento CE n. 1998/2006 del 15/12/2006) nell’esercizio finanziario in corso e nei due precedenti alla presentazione della presente domanda;

Dichiara altresì
di aver preso visione del Bando e di accettare incondizionatamente tutte le norme e gli obblighi in esso contenuti.

Allega alla presente domanda i seguenti documenti:

1.	Piano d’impresa
2.	curriculum del richiedente,
3.	autocertificazione di iscrizione alla C.C.I.A.A, 
4.	D.U.R.C. di data non superiore ad un mese dalla data di pubblicazione del bando relativo alla selezione in oggetto;
5.	scheda progettuale contenente una breve descrizione dell’iniziativa imprenditoriale avviata o da avviare nel Comune di ANELA; indicazione del mercato di riferimento e delle unità lavorative impiegate nell’attività; i dati forniti dovranno fare riferimento al periodo richiesto da presente bando per l’esercizio dell’attività, cioè un quinquennio.
6.	fotocopia del documento di identità del richiedente.

Data ___________________ 
___________________________ 
                             Firma

(2) La firma del richiedente sottoscritta in calce dovrà essere autenticata nelle forme di Legge, oppure può essere allegato al presente modello copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore