Scade il 30.05.2014						
								AL COMUNE DI ANELA
								VIA PASCOLI N. 5
								07010 – ANELA (SS)

DOMANDA PER LA CONCESSIONE AI  RESIDENTI NEL COMUNE DEL CONTRIBUTO PER OGNI FIGLIO NATO O ADOTTATO DAL 30 MARZO 2013 AL 30 APRILE 2014 – BANDO MISURE SOSTEGNO PICCOLI COMUNI CONTRIBUTI RAS 

Il/La sottoscritt_  _____________________________________________________________________
				Cognome				Nome
 Nat_ a 	______________________________    il  _____________________________________

residente in  _______________________________   provincia di ______________________________

Via/Piazza  ________________________________________________   C.A.P.__________________

Telefono _____________________________

Codice fiscale 

CHIEDE

la concessione del contributo  per ogni figlio nato o adottato dal 30 marzo 2013 al 30 Aprile 2014.   Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazione  non veritiera  e/o di formazione e/o uso di atti falsi
DICHIARA
-	Che in data____________________a_________________________si   è verificata la nascita/adozione di________________________________  codice fiscale:
-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		

Primo figlio 
Secondo o terzo figlio  
-	di essere residente nel Comune di Anela, provincia di  (SS) alla data di nascita e riconoscimento ovvero di adozione del/i  figlio/i;
-	che il proprio nucleo familiare è composto come segue:

Nome	Cognome	Data di nascita	Luogo di nascita	Grado di parentela	Reddito ISEE	

						

						

	
Dichiara altresì di aver preso visione del Bando e di accettare incondizionatamente tutte le norme e gli obblighi in esso contenuti.

Allego alla presente domanda i seguenti documenti:
-	Fotocopia di un valido documento di identità del richiedente;
-	Attestazione ISEE in corso di validità con riferimento all’intero nucleo familiare ed ai redditi conseguiti nel 2011;
Nel caso di adozione:
-	Documentazione attestante l’avvenuta adozione del figlio.

Data ___________________

FIRMA _______________________

Dichiara, inoltre, di consentire il trattamento dei dati personali nel rispetto del D.Lgs. 196/03, ai fini
della gestione della selezione in oggetto e, successivamente all’eventuale instaurazione del rapporto contrattuale con l’Amministrazione Comunale, per le finalità inerenti la gestione del rapporto
medesimo.

Data ___________________

FIRMA _______________________