SU CARTA INTESTATA

								Alla Comunità Montana del Goceano
Piazza San Francesco 1
									  07011 Bono (SS)

Codice CIG: 6598771617  		Codice CUP: J29D14000540009	

Manifestazione di Interesse a partecipare a procedura negoziata
ai sensi dell'art. 122, c. 7 e 57, c. 6 del D.Lgs. 163/2006

Lavori di Realizzazione di un sistema di aggregazione ambientale per il “Goceano”- Misura 321 - Azione 3 – Servizi essenziali per l’economia e la popolazione rurale – Servizi Ambientali – 

Il/La  sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………
Nato/a il …………………… a ………………… …………………………………………………………………..
residente a ……………………………………………………………… CAP. ………………………………….
in via ……………………………………………………………………………………………………………….
in qualità di ………………………………………………………………………………………………………..
dell'impresa …………….………………………………………………………………………………………..…  
con sede legale (comune, CAP, via, civico) in …………………………………………………………………… 
con sede operativa (comune, CAP, via, civico) in …………………………………………………………………
codice fiscale n ………………………………………. ,  partita IVA n . …………………………………………
 telefono ……………………………………………………………………………………………………
Posta elettronica certificata………………………………………………………………...…………………….… 
Forma giuridica …………………………………………………………………………………………………….
CHIEDE 
di essere invitato/a alla procedura negoziata ai sensi dell'art. 122, c. 7 e 57, c. 6 del D.Lgs. 163/2006 per l'affidamento dei lavori di Realizzazione di un sistema di aggregazione ambientale per il “Goceano”- Misura 321 - Azione 3 – Servizi essenziali per l’economia e la popolazione rurale – Servizi Ambientali –;
 a tal fine dichiara di volere partecipare:
•	A.1 – in forma singola:
•	Con requisiti propri;
•	Con ricorso all’istituto dell’avvalimento ai sensi dell’art. 49 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. da parte del seguente soggetto:
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•	A.2 – capogruppo di costituita/costituenda associazione temporanea di cui all’art. 37 d.lgs. 163/06, tra le seguenti imprese (indicare eventuali percentuali di partecipazione):
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•	A.3 – Altra forma (specificare - indicare eventuali percentuali di partecipazione):
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Sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000:

DICHIARA:
1)	ai sensi dell’articolo 38, commi 1 e 2, del decreto legislativo n. 163 del 2006, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici;
2)	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e di idoneità tecnico – professionale di cui all’art. 61 del DPR 207/2010 per la partecipazione alla procedura di cui all’oggetto;
3)	relativamente alla realizzazione dei lavori, 
 di essere in possesso dell’attestazione (SOA) di cui all’art. 61 D.P.R. 207/2010, regolamentare autorizzata in corso di validità per categorie e classifiche adeguate alla partecipazione alla procedura negoziata
Ovvero
 di ricorre all’istituto dell’avvalimento ai sensi dell’art. 49 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. da parte del seguente soggetto:________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ ;
4)	Di essere informato che, ai sensi dell’art. 77 del D.Lgs. 163/2006, tutte le comunicazioni relative alla presente gara d’appalto avverranno solo ed esclusivamente per via elettronica, tramite posta elettronica certificata all’indirizzo seguente: _____________________________________________ (tutte le imprese partecipanti dovranno tassativamente indicare il proprio indirizzo PEC).
5)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
6)	di sapere che in caso di invito dovrà presentare unitamente all’offerta la documentazione comprovante il possesso dei requisiti dichiarati; 
7)	di essere consapevole che l’individuazione dei soggetti ammessi alla negoziazione avverrà mediante sorteggio pubblico senza che gli esclusi possano vantare diritti o pretese; 
8)	di essere consapevole che è nella facoltà di questa Amministrazione procedere o meno con l’esecuzione dei lavori in oggetto con modalità diverse dalla procedura negoziata senza pubblicazione del bando di gara qualora a suo insindacabile giudizio lo ritenga opportuno in qualunque fase del procedimento e senza che le ditte istanti possano accampare diritti o pretese.

Data ……………………………………..

                                                                                                 IL DICHIARANTE

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ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE