AL RESPONSABILE  DEL 
SETTORE SOCIO-ASSISTENZIALE 
DEL COMUNE DI
ANELA	

OGGETTO:	Domanda di accesso al “Programma sperimentale per la realizzazione di interventi di contrasto delle povertà estreme - 8^ annualità - linea di intervento 1 – 2 - 3” – Delibera G.R. n°28/7  del 17.07.2014
[Domanda da inoltrarsi entro e non oltre il 24.07.2015]	

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________ nato/a a _____________________________ il ____________________________ residente in Anela in Via ___________________________________ n° _______ Tel. ________________________

CODICE FISCALE   

CHIEDE
Di accedere agli interventi previsti dal Programma Sperimentale Regionale finalizzato alla realizzazione di interventi di contrasto alle povertà estreme – 8^ annualità – Delibera G.R.  n° 28/7 del 17.07.2015;

  per la linea d’intervento 1;
  per la linea d’intervento 2;
  per la linea d’intervento 3;

A tal fine, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall’art. 77 del medesimo D.P.R. 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici, 
DICHIARA
•	Di essere residente a Anela in  via ________________________________ n._______; 
•	Che la propria famiglia anagrafica risulta così composta: 

	Cognome e nome	Luogo di nascita	data di nascita	Rapporto parentela	
1					
2					
3					
4					
5					
6					

•	 che, nell’anno 2014, non ha percepito redditi esenti IRPEF; 
•	 che il proprio nucleo familiare ha percepito nell’anno 2014 i seguenti redditi esenti IRPEF: 
NATURA DEL REDDITO ANNO 2014	EURO	
Pensione di Invalidità civile, cecità sordomutismo 		
Indennità di accompagnamento 		
Pensione sociale o assegno sociale 		
Rendita INAIL per invalidità permanente o decesso 		
Pensione di guerra o reversibilità di guerra 		
Borsa di studio universitaria o per frequenza corsi o attività di ricerca post laurea 		
LEGGE N°431/1998 - "Disciplina delle locazioni e del rilascio degli immobili adibiti ad uso abitativo”
		
LEGGE REGIONALE N°20/1997 
– "Nuove norme inerenti provvidenze a favore degli infermi di mente e dei minorati psichici residenti in Sardegna".		
LEGGE REGIONALE N°27/1983 – “Provvidenze a favore dei talassemici, degli emofilici e degli emolinfopatici maligni”.		
LEGGE REGIONALE N°11/1985 – “Nuove norme per le provvidenze a favore dei nefropatici”.

		
LEGGE N°448/1998-  Assegno di Maternità e Assegno al Nucleo Familiare.		
Altri contributi economici erogati dal Comune o altri Enti Pubblici		
ALTRE ENTRATE A QUALSIASI TITOLO PERCEPITE		

•	che lo stato occupazionale dei componenti il proprio nucleo familiare  si presenta nel seguente modo ( per la linea di intervento 3): 
SITUAZIONE OCCUPAZIONALE  	
N°	Cognome e Nome	Condizione Lavorativa	Anzianità di disoccupazione (iscrizione al collocamento obbligatorio)

1				
2				
3				
4				
5				
6				

N.B. : la condizione lavorativa deve essere riferita alla data di pubblicazione del bando: riportare a seconda dei casi, la voce “OCCUPATO” o “NON OCCUPATO”
ANZIANITA’ DI DISOCCUPAZIONE: indicare il periodo di iscrizione al collocamento obbligatorio.
DICHIARA INOLTRE
 di rendersi disponibile a concordare un percorso personalizzato di inserimento sociale, lavorativo o formativo, rivolto a sé medesimo e ai componenti il nucleo familiare, elaborato sulla base delle caratteristiche individuali e/o familiari, che preveda impegni   personali   volti   a   favorire   l’uscita   dalla   condizione   di   povertà   e   percorsi   di responsabilizzazione e valorizzazione delle sue capacità; 
 di essere disponibile a prestare la propria opera di “Servizio Civico Comunale”, mediante sottoscrizione di apposito protocollo/disciplinare; (per la linea di intervento 3)
 di comunicare tempestivamente ogni variazione della mutata composizione familiare, delle condizioni di reddito e di patrimonio; 
 di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione comunale, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000, potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. 
 di impegnarsi a presentare idonea dichiarazione attestante gli oneri sostenuti nel periodo di riferimento compreso tra il 01/08/2015 e il 31/12/2015 relativamente alla gestione dell’abitazione e della vita familiare supportando la stessa con pezze giustificative e documentazione probatoria delle spese effettivamente sostenute ( per la linea di intervento 2);

Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo n. 196/2003, (Codice in materia di protezione dei dati personali ), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente viene resa.

Allega alla presente: 
  Copia di documento d’identità del richiedente in corso di validità;
  Attestazione ISEE 2014 in corso di validità, 
 Copia Verbali o certificazioni sanitarie attestanti eventuali stati di invalidità o di handicap;
  Copia della scheda anagrafica rilasciata dal Centro Circoscrizionale per l’impiego, aggiornata alla  data di pubblicazione del bando.

Anela lì ___________________                          
 ______________________________firma

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO CHE ISTRUISCE L’ISTANZA

Reddito ISE riportato dell’attestazione ISEE _____________________________________
Valore della scala di equivalenza riportato nell’attestazione ISEE _______________________
Totale dei redditi esenti IRPEF dichiarati ________________________________________
Formula da applicare per la determinazione del valore ISEE comprensivo dei redditi esenti IRPEF
Reddito ISE + Totale dei redditi esenti IRPEF / Valore della scala di equivalenza riportato nell’attestazione ISEE_______________________________________________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. del 28.12.2000, n. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata all’ufficio competente, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscritto.