MODELLO A.5
Raggruppamento temporaneo da costituire

All’Amministrazione Comunale

di Anela

Oggetto:	Richiesta di inclusione nell’elenco dei professionisti ai fini del conferimento di incarichi di importo inferiore a 100.000 euro.

I sottoscritti, componenti del seguente raggruppamento temporaneo da costituire:
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in relazione all’avviso in data 19 aprile 2011.
C H I E D O N O
l’inclusione del raggruppamento temporaneo da costituire nell’elenco dei soggetti cui affidare incarichi pro-fessionali di importo inferiore a 100.000 euro.
In particolare viene richiesta l’iscrizione nelle seguenti sezioni dell’elenco “attività”, indicate con crocetta .
Sezione	Tipologia degli incarichi	
1° 	Attività di progettazione architettonica ed edilizia, strutturale ed impiantistica, relativa a lavori di co-struzione, demolizione, ristrutturazione e manutenzione straordinaria di immobili di proprietà nonché l’attività di direzione lavori e/o assistenza ai lavori nei cantieri.	
2° 	Attività di costruzione, manutenzione straordinaria, ammodernamento ed adeguamento di strade.	
3° 	Attività di costruzione, manutenzione straordinaria, ammodernamento ed adeguamento di acquedotti e degli impianti di pubblica illuminazione.	
4° 	Attività di collaudi amministrativi e statici di opere di proprietà comunale.	
5° 	Attività relative ai servizi in generale: rilevazioni plano-altimetriche, topografiche, catastali, frazionamenti, indagini geologiche, espropriazione, ecc. 	
6° 	Attività di coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione.	
7° 	Attività geologiche.	
8° 	Attività silvo-pastorali, rimboschimenti, ecc..	
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevoli delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo d.P.R. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ciascuno per i propri dati personali
FIRME .................................................................................................................................................................
D I C H I A R A N O
1°	che il raggruppamento temporaneo sarà costituito dai soggetti di cui al seguente prospetto:
N.D.	Soggetti
(elencare i singoli professionisti nonché le società
che costituiranno il raggruppamento)	Sede degli studi tecnici	
		Comune	Via e numero	
1	........................................................................................	................................	................................	
2	........................................................................................	................................	................................	
3	........................................................................................	................................	................................	
4	........................................................................................	................................	................................	
6	........................................................................................	................................	................................	
7	........................................................................................	................................	................................	
8	........................................................................................	................................	................................	
9	........................................................................................	................................	................................	
10	........................................................................................	................................	................................	
2°	In relazione al disposto dell’art. 90, comma 7, del codice dei contratti emanato con D.Lgs. 12.04.2006, n. 163, che l’incarico sarà espletato dai professionisti di cui al seguente prospetto:
N.D.	Generalità dei professionisti, titolo di studio
e qualificazione professionale	Iscrizione all’albo/collegio	
		Albo/collegio	Provincia	Numero di iscrizione	Data di iscrizione	
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3°	di essere in possesso di tutti i requisiti di ordine generale e di non essere incorsi in alcuna causa determinante la esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti previsti dall’art. 38 del Codice dei contratti emanato con D.Lgs. 12.04.2006, n. 163;
4°	di avere subito le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione (Art. 38, c.2, del Codice):
N.D.	Organo giudiziario che ha emesso
la sentenza	Condanna	
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.........	.................................................................	..............................................................................................................	
.........	.................................................................	..............................................................................................................	
.........	.................................................................	..............................................................................................................	
5°	di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
FIRME .................................................................................................................................................................
6°	di avere realizzato, nell’ultimo quinquennio, relativamente ai servizi tecnici e professionali, il seguente fatturato globale:
Importo in €	
2006	2007	2008	2009	2010	Totale	
     	     	     	     	     	     	
7°	di avere svolto, nell’ultimo decennio, i seguenti incarichi per servizi appartenenti alle sezioni per le quali si richiede l’iscrizione:
Committente	Oggetto incarico e
fase di realizzazione	anno	Importo opera	Importo incarico	
..........................	.........................................................	................	..........................	..........................	
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8°	che l’organigramma dello studio professionale è il seguente:
N.D.	Cognome e nome	Qualifica	Estremi di iscrizione
all’albo - collegio	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
9°	che nel raggruppamento temporaneo sono presenti i seguenti professionisti abilitati alla professione da meno di cinque anni:
N.D.	Cognome e nome	Qualifica	Data di conseguimento dell’abilitazione	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
10°	di non essere assoggettati a sanzione o misura cautelare interdittiva previste dal D.Lgs. 08.06.2001, n. 231;
11°	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
12°	di aver adempiuto agli obblighi in materia di sicurezza e salute sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa;
13°	di non possedere la certificazione di qualità relativa all’attività esercitata;
14°	di non possedere la firma digitale.

lì ...........................................................

Firma di tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento

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