MODELLO A.3
Società di professionisti
Società di ingegneria

All’Amministrazione Comunale

di .Anela

Oggetto:	Richiesta di inclusione nell’elenco dei professionisti ai fini del conferimento di incarichi di importo inferiore a 100.000 euro.

Il/La sottoscritto/a ......................................................................................................................................... nato/a a ................................................................................................... il ........................................................ residente in .......................................................... Via .......................................................... n. ......................... nella sua qualità di Presidente della:
 società di professionisti .................................................................................................................................;
 società di ingegneria .....................................................................................................................................;
sedente in ........................................................... Via ........................................................... n. ......................... Codice fiscale ................................................................ Partita IVA .................................................................;
in relazione all’avviso in data 19 aprile 2011.
C H I E D E
l’inclusione della società che rappresenta, nell’elenco dei soggetti cui affidare incarichi professionali di importo inferiore a 100.000 euro.
In particolare viene richiesta l’iscrizione nelle seguenti sezioni dell’elenco "attività"., indicate con crocetta .
Sezione	Tipologia degli incarichi	
1° 	Attività di progettazione architettonica ed edilizia, strutturale ed impiantistica, relativa a lavori di co-struzione, demolizione, ristrutturazione e manutenzione straordinaria di immobili di proprietà nonché l’attività di direzione lavori e/o assistenza ai lavori nei cantieri.	
2° 	Attività di costruzione, manutenzione straordinaria, ammodernamento ed adeguamento di strade.	
3° 	Attività di costruzione, manutenzione straordinaria, ammodernamento ed adeguamento di acquedotti e degli impianti di pubblica illuminazione.	
4° 	Attività di collaudi amministrativi e statici di opere di proprietà comunale.	
5° 	Attività relative ai servizi in generale: rilevazioni plano-altimetriche, topografiche, catastali, frazionamenti, indagini geologiche, espropriazione, ecc. 	
6° 	Attività di coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione.	
7° 	Attività geologiche.	
8° 	Attività silvo-pastorali, rimboschimenti, ecc..	
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo d.P.R. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
D I C H I A R A
1°	che la società è iscritta, per le attività di cui alle sezioni sopraindicate con crocetta , nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio di ................................................................................................ al n. ................. in data ...........................................
FIRMA ............................................................
2°	In relazione al disposto dell’art. 90, comma 7, del codice dei contratti emanato con D.Lgs. 12.04.2006, n. 163, che l’incarico sarà espletato dai professionisti di cui al seguente prospetto:
N.D.	Generalità dei professionisti, titolo di studio e qualificazione professionale	Iscrizione all’albo/collegio	
		Albo/collegio	Provincia	Numero di iscrizione	Data di iscrizione	
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...........	..................................................................	..........................	..........................	...............	..............	
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3°  che i professionisti di cui al precedente punto 2°: sono in possesso di tutti i requisiti di ordine generale e non sono incorsi in alcuna causa determinante la esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti previsti dall’art. 38 del Codice dei contratti emanato con D.Lgs. 12.04.2006, n. 163;
4°	di avere subito le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione (Art. 38, c.2, del Codice):
N.D.	Organo giudiziario che ha emesso
la sentenza	Condanna	
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.........	.................................................................	..............................................................................................................	
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5°	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
6°	che la società ha realizzato, nell’ultimo quinquennio, relativamente ai servizi tecnici e professionali, il seguente fatturato globale:
Importo in €	
2006	2007	2008	2009	2010	Totale	
     	     	     	     	     	     	
7°	che la società ha svolto, nell’ultimo decennio, i seguenti incarichi per servizi appartenenti alle sezioni per le quali si richiede l’iscrizione:
Committente	Oggetto incarico e
fase di realizzazione	anno	Importo opera	Importo incarico	
..........................	.........................................................	................	..........................	..........................	
..........................	.........................................................	................	..........................	..........................	
..........................	.........................................................	................	..........................	..........................	
..........................	.........................................................	................	..........................	..........................	
..........................	.........................................................	................	..........................	..........................	
FIRMA ............................................................
8°	che l’organigramma dello studio professionale è il seguente:
N.D.	Cognome e nome	Qualifica	Titolo di studio – Estremi di iscrizione all’albo - collegio	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
  	     	     	     	
9°	di non essere assoggettato a sanzione o misura cautelare interdittiva previste dal D.Lgs. 08.06.2001, n. 231;
10°	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
11°	di aver adempiuto agli obblighi in materia di sicurezza e salute sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa;
12°	di non possedere la certificazione di qualità relativa all’attività esercitata;
13°	di non possedere la firma digitale.

lì ...........................................................

Firma

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