All’Ufficio di Piano 
PLUS di Ozieri
Via Vittorio Veneto n° 11
07014 OZIERI

OGGETTO: Domanda di Accesso all’Intervento a favore di persone in condizioni di disabilità gravissima di cui all’art. 3 del D.M. 26 settembre 2016 e della DGR 21/22 del 04/06/2019

Il/La sottoscritto/a _________________________________ Nato/a a _______________________________ il_____/_____/__________ C.F. ________________________________________________________
Residente a ______________________Via/Piazza______________________________________n.____
Telefono __________________________ e mail: _____________________@_____________________
 nella sua qualità di:     diretto interessato        rappresentante legale              familiare di riferimento
CHIEDE
 ai sensi dell’art. 3 del D.M. 26 settembre 2016 e della DGR 21/22 del 04/06/2019, di poter accedere all’erogazione del contributo per l’acquisto di servizi di cura o per la fornitura diretta di cura da parte di familiari (caregiver).
Il sottoscritto, consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000), dichiara ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28.12.2000, n. 445, che:

1. Il beneficiario del progetto è (da compilare solo se il richiedente è persona diversa dal beneficiario):

Nome____________________________ Cognome _____________________________
Nato/a a _______________________________________ il_____/_____/___________
C.F. _____________________________________
Residente a _______________________Via/Piazza____________________________n.______
Telefono _____________________ e mail: ______________________@__________________

2. Il beneficiario del progetto è persona con disabilità gravissima, di cui art. 3 del D.M. 26 settembre 2016, beneficiaria dell’indennità di accompagnamento, di cui alla legge 11 febbraio 1980, n. 18, o comunque definita non autosufficiente ai sensi dell’allegato 3 del DPCM n. 159 del 2013 e per le quali si sia verificata almeno una delle condizioni all’art. 2 dell’allegato alla DGR 21/22 del 04/06/2019 (specificare quale): ____________________________________________________________________________________.
3. Il beneficiario usufruisce dei seguenti Servizi già attivati in suo favore:
Tipologia di servizio	Soggetto erogatore	n. ore settimanali fruite	Operatore coinvolto	Budget annuale

					

4.  l’ ISEE sociosanitario del nucleo familiare in cui è inserito il beneficiario  ammonta a  € _______________.

Luogo e data della sottoscrizione 					Firma del dichiarante
_______________________________ 				________________________________

Allega:
•	Verbale di riconoscimento dell’indennità di accompagnamento o altra certificazione di cui all’art.3 DPCM n.159 del 2013;
•	Certificazione medica specialistica di struttura pubblica o privata accreditata, che dimostri una delle condizioni previste dal decreto ministeriale;
•	ISEE socio sanitario 2019;
•	Dichiarazione di essere o non essere beneficiari di altri interventi assistenziali regionali attivi nel 2019 finanziati dal fondo regionale per la non autosufficienza (piano personalizzato L.162/98 con punteggio, ritornare a casa, leggi di settore rivolte a particolari categorie di cittadini e rimborso quote sociali). 
Le persone che, nell’ambito del progetto “Ritornare a casa”, già usufruiscono del contributo per la disabilità gravissima (di cui alla D.G.R 70/13 del 29/12/2016) e il contributo di potenziamento dell’assistenza incrementato della quota per la disabilità gravissima (di cui alla D.G.R 56/21 del 20.12.2017) non potranno usufruire del presente contributo economico ma dovranno comunque produrre la suddetta documentazione.

__l__  sottoscritt__  dichiara di essere informat_, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. n° 196 del 30/06/2003 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679),  che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento finalizzato all’intervento richiesto, per cui presta il suo consenso per il trattamento dei dati personali e sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa.