DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA
	Al Comune di Anela
 Via Pascoli n. 5
07010 – Anela (SS)
OGGETTO:	Domanda di partecipazione alla procedura negoziata per l’espletamento del servizio Museale e Bibliotecario del Comune di Anela dal 03.09.2018 al 31.08.2020 ai sensi dell’art. 36 del D.Lgs. n. 50/2016, con importo complessivo dell’appalto pari a € 31.000,00 (IVA esclusa).
Codice CIG: Z14241BF38
Il sottoscritto ……...………………………………………………………………………………………………………. nato il …………………… a …………..………………… residente nel Comune di ………………………… (….) Stato ……….......…………….. Via/Piazza ………….......................................................……………… n. ……. in qualità di…………………………………....………………………….. della Ditta (impresa esecutrice dell’appalto) …....................................……………………..……. avente sede legale in ………………………… nel Comune di ………………….....………. (…..) Via/Piazza …………………………………..........……… n....…. e-mail ........................................................................ – PEC: ………………………………………………………. telefono n. ……………………..................……… Codice Fiscale ………………..................……………………… Partita IVA n. …………………………….....……………. 
CHIEDE 
di ammettere alla procedura la Ditta sopra generalizzata, in forma singola, in qualità di:
 impresa individuale 
 società commerciale in qualità di…......................................................................... 
 società e cooperative di produzione e lavoro 
 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro 
 consorzio fra imprese artigiane 
 consorzio stabile 
 raggruppamento temporaneo di imprese costituito/da costituire:
impresa capogruppo (denominazione, sede, ragione sociale, la forma giuridica) …........................... …..........................................................................................................................................................
imprese mandanti: ............................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................
 gruppo europeo di interesse economico (GEIE)
 altro..............................................................
e, a tal fine, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000 e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell'art. 76 del d.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dal vigente ordinamento per le procedure in materia di contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture 
DICHIARA
posto che la Ditta concorrente rappresentata dal/dalla sottoscritto/a, intende qualificarsi alla procedura in oggetto secondo quanto in precedenza indicato, ed assumendosi in proprio tutte le lavorazioni in appalto, di ritenersi qualificata per la partecipazione alla gara sulla base dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-professionale di cui all’art. 83 del D.Lgs. 50/2016, prescritti dalla stazione appaltante, i quali sono posseduti:
•	DEL TUTTO in proprio, mediante il possesso dei requisiti economico-finanziari e tecnico-professionali.
•	IN PARTE in proprio mediante il possesso dei requisiti economico-finanziari e tecnico-professionali ed IN PARTE mediante procedura di avvalimento attivata ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. n. 50/2016 e dell’art. 88 del d.P.R. n. 207/10, e, quindi, mediante i requisiti posseduti dall’impresa ausiliaria .......................................................................................;
•	DEL TUTTO mediante procedura di avvalimento attivata ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. n. 50/2016 e dell’art. 88 del d.P.R. n. 207/10 e, quindi, mediante i requisiti economico-finanziari e tecnico-professionali posseduti dall’impresa ausiliaria che qualifica interamente il concorrente mediante il possesso dei requisiti economico-finanziaria e tecnico-professionale
Altre indicazioni eventuali: .........................................................................................................................
•	(qualora partecipi come consorzio stabile, di imprese artigiane, di cooperative) di concorrere per le seguenti ditte consorziate (indicare denominazione, sede legale, partita IVA di ogni Ditta):
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
•	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto sarà conferito mandato speciale con rappresentanza all’impresa ..................................................................................................…in qualità di capogruppo e precisa che le parti del lavoro e la quota percentuale del lavoro stesso che la capogruppo e la/e mandante/i andranno ad eseguire sono: (specificare il nome dell’impresa, il lavoro che andrà ad espletare e la quota dello stesso):
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
•	(nel caso di associazione o consorzio o GEIE già costituiti): che i soggetti che costituiscono il raggruppamento/consorzio/GEIE parteciperanno allo stesso ed eseguiranno il servizio/la fornitura nella percentuale corrispondente alle seguenti quote ed a tal fine si allega l’atto con cui è stato conferito mandato speciale con rappresentanza: 
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
Impresa .........................................., servizio/ fornitura …..................................................., ........ %
•	(eventuale nel caso siano previsti servizi/forniture da subappaltare) che i servizi/le forniture di ............................................. verranno: 
•	eseguiti in proprio;
•	subappaltati in parte/per intero alla ditta ......................................... in caso di aggiudicazione.
DICHIARA ALTRESÌ
di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione della procedura e nei relativi allegati.
A corredo della presente domanda, unisce autocertificazione attestante il possesso dei requisiti di partecipazione richiesti per partecipare alla procedura.
Alla presente istanza si allega:
•	copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità, ai sensi del d.P.R. n. 445/2000;
•	in caso di dichiarazione sostitutiva sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante dell'impresa, la procura notarile, in originale o in copia autenticata, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000;
•	in caso di associazione o consorzio o GEIE già costituiti, l’atto con cui è stato conferito mandato speciale con rappresentanza.

Luogo e data …………………………, lì ....../....../............
Timbro Ditta e firma del richiedente
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