Spett.le Comune di Anela
Via Pascoli n.- 5
Anela
OGGETTO DEI LAVORI: Risanamento igienico nella via Garibaldi.
Dichiarazione di manifestazione di interesse per la partecipazione alla procedura negoziata senza
previa pubblicazione di un bando di gara .
CUP H27H11002680004
CIG. Z2906F3D00
Visto l’avviso pubblicato dal comune di Anela in relazione a quanto specificato in oggetto,
Il/La sottoscritto/a .............................……….................................., nato/a a ................................................,
il ............................................, residente a ..........................................., via .............………..............................,
n. ............., in qualità di ................................................., dell’impresa ..........……......................................, con
sede legale in ..............................................., via .......................................………........................., n. .............,
C.F. ................................................, Partita IVA .............................................
, Chiede
Di essere invitato a partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto come:
impresa singola;
capogruppo di associazione temporanea o di consorzio o di GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
mandante di associazione temporanea o di consorzio o di GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
Impresa ausiliata.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art. 76 del medesimo d.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
D I C H I A R A
di essere in possesso di tutti i requisiti di ordine generale e di non essere incorso in nessuna causa
determinante la esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti di lavori previsti
dall’art. 38 del Codice dei contratti emanato con D.Lgs. 12.04.2006, n. 163.
di essere in possesso di attestazione di qualificazione SOA in categoria e classifica adeguata ai lavori da
eseguire.
di non essere in possesso di attestazioni di qualificazioni e di possedere i requisiti di capacità e tecnico
organizzativa di cui all’art, 90 del D.P.R. 207/2010:
di essere iscritta nel registro delle imprese della camera di commercio, industria, artigianato, agricoltura di
__________________________ per le seguenti attività:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
numero di iscrizione____________________________________.
Forma giuridica________________________________________
Barrare se ricorre la circostanza
che l’impresa ausiliaria e la seguente:___________________________________________________
con sede legale in ________________________________in via___________________________________
Codice fiscale_____________________________________ e di avvalersi dei seguenti requisiti di
qualificazione:___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 79, del codice dei contratti emanato con D.Lgs. 12.04.2006, n. 163, e successive
modificazioni, indica i seguenti dati:
Indirizzo postale__________________________________________________________
Numero Fax______________________________________________________________
Numero Tel.______________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica non certificata______________________________________
Indirizzo di posta elettronica certificata__________________________________________
Trattamento dei dati personali
Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti
saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il
quale la presente dichiarazione viene resa.
_____________________lì__________________________
Firma del dichiarante
N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Nel caso di avvalimento, la manifestazione di interesse dovrà essere sottoscritta anche dal legale
rappresentante del soggetto ausiliario ed essere corredata da fotocopia, non autenticata di un documento di
identità.