Scade il 31.03.2023
							Al Responsabile dell’Area Ammnistrativa
							del Comune di Anela
							Via Roma n. 65
							07010 	Anela (SS)

OGGETTO: L. 162/98 – Richiesta per la predisposizione del piano personalizzato di sostegno in favore di persone con handicap grave. Anno 2023. 
 NUOVO PIANO
 PIANO IN ESSERE
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a a __________________ prov. _____ Il __________________ e residente a _______________________ via _______________________________________ N° _______ CAP. _____________ Tel. _____________________ cell. _________________________ Codice Fiscale ______________________________________________  
In qualità di 
 destinatario del piano  
Oppure di
 Titolare della responsabilità genitoriale   Amministratore di sostegno     Tutore
 Familiare di riferimento (specificare _______________________)	
Della persona destinataria del piano
CHIEDE
Che venga predisposto un piano personalizzato di sostegno in favore di persone con handicap grave ai sensi della L. 162/98 – Anno 2023
 in suo favore
 in favore del/la Sig./ra ____________________________________________ nato/a a _____________________ Prov. ___________ il _______________________ residente in __________________________________________ in Via___________________________________________________ n. __________ Tel. _______________________ Cell.__________________________ Codice Fiscale ______________________________________________________
Riconosciuto disabile grave ai sensi dell’art. 3, comma 3, della L.104/92.
A tal fine allega alla presente:
 Copia della certificazione di disabilità grave di cui alla L. 104/92, art. 3 comma 3 con data di riconoscimento entro il 31.12.2018 (visita effettuata entro tale data):
•	DECRETO DEFINITIVO;
•	DECRETO TEMPORANEO: SCADE IL ________________;

 Scheda Salute (Allegato B) - debitamente compilata e sottoscritta a cura del medico curante;
 (solo per i piani in essere) Non allega Scheda Salute aggiornata in quanto la situazione sanitaria non risulta variata;
 Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante gli emolumenti percepiti nell’anno 2022 (Allegato D);
 Attestazione ISEE 2023 per prestazioni socio sanitarie;
 Fotocopia del documento d’identità in corso di validità del destinatario del piano e del richiedente.

Anela,______________			Firma __________________________________

Lo scrivente dichiara di essere informato, ai sensi degli articoli 13-14 del GDPR 679/2016 (General Data Protection Regulation) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa per cui presta il suo consenso al trattamento dei dati personali e sensibili necessari per lo svolgimento della pratica.

Anela, _______________				Firma __________________________________