Allegato “A” DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Comune di Anela
Via Pascoli n. 5
07010 ANELA (SS)
PEC: protocolloanela@legpec.it

INDAGINE DI MERCATO AI SENSI DELL’ART. 216, COMMA 9 e 10, DEL D. LGS. 50/2016 PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA DELLA SCUOLA DELL’INFANZIA E NIDO DOMICILIARE DEL COMUNE DI ANELA PERIODO SETTEMBRE 2016 – LUGLIO 2017 – SETTEMBRE 2017 – LUGLIO 2018

Il sottoscritto (Cognome e Nome) _____________________________________________
Luogo e data di nascita _____________________________________________________
Indirizzo della residenza (via, numero civico, città, CAP, provincia) ___________________
________________________________________________________________________
Codice fiscale ____________________________________________________________
Nella qualità di (indicare la carica sociale) ______________________________________
Dell’operatore economico (denominazione) _____________________________________
Forma giuridica dell’operatore economico ______________________________________
Indirizzo sede legale dell’operatore economico (via,numero civico, città, CAP, provincia)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Partita IVA dell’operatore economico __________________________________________
Numero telefono __________________________________________________________
Numero fax (eventuale) ____________________________________________________
Indirizzo di PEC __________________________________________________________
Indirizzo di posta elettronica (eventuale) _______________________________________
Posizione INPS __________________________________________________________
Posizione INAIL __________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’affidamento di cui all’oggetto, come:
(crociare la voce interessata)
[ ] Operatore economico singolo (di cui all’art. 45, comma 2, lettera a) del DLgs 50/2016)
[ ] Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro o Consorzio tra imprese artigiane (di cui all’art. 45, comma 2, lettera b) oppure Consorzio stabile (di cui all’art. 45, comma 2, lettera c) - consorzio stabile, del DLgs 50/2016) costituito da:

Denominazione	Codice fiscale	Indirizzo	

			

[ ] Dichiara di concorrere per il consorzio stesso.
Oppure
[ ] Dichiara di concorrere per i seguenti consorziati (art. 48, comma 7, del DLgs 50/2016):

Denominazione	Codice fiscale	Indirizzo	

			

[ ] Raggruppamento temporaneo di concorrenti di cui all’art. 45, comma 2, lettera d) del DLgs 50/2016 oppure Consorzio ordinario di concorrenti (di cui all’art. 45, comma 2, lettera e), del DLgs 50/2016) oppure Gruppo europeo di interesse economico (GEIE) di cui all’art. 45 comma 2, lettera g), del DLgs 50/2016), in qualità di:
[ ] Mandatario (Capogruppo)
Oppure
[ ] Mandante
di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario o di un GEIE
[ ] già costituito
Oppure
[ ] da costituirsi fra:

Denominazione	Codice fiscale	Percentuale di
partecipazione	
Mandatario			
Mandante			
Mandante			

Di impegnarsi in caso di aggiudicazione, ai sensi dell’art. 48, comma 12, DLgs 50/2016, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico su indicato come mandatario.
A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
1.	L’inesistenza di cause di esclusione di cui all'art. 80 del DLgs 50/2016.
2.	di essere in possesso dei requisiti generali, di idoneità professionale di cui all’art. 83, comma 1, lett. a), b) e c) del D. Lgs. N. 50/2016 e dei requisiti di capacità tecnico professionale ed economico finanziaria richiesti nell’avviso di manifestazione di interesse;
3.	che non ricorrono le cause di divieto o di sospensione di cui alla vigente normativa antimafia;
4.	che l’impresa che rappresenta è iscritta alla Camera di Commercio Industria Agricoltura e Artigianato di___________________________ per attività inerente al servizio da affidare ed attesta i seguenti dati:
-	Denominazione e forma giuridica ____________________________________;
-	n. di iscrizione nel Registro delle imprese______________________________;
-    data di inizio dell'attività____________________________________________;
5.	Che il C.C.N.L. applicato è il seguente: ___________________________________ Il tassativo ed integrale rispetto del contratto collettivo di lavoro nazionale e delle norme in materia di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D. Lgs. 81/2008 nonché di tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci;
6.	Che la ditta è in regola sotto il profilo del versamento dei contributi previdenziali e assicurativi obbligatori per gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali dei dipendenti addetti;
7.	L’insussistenza di provvedimenti interattivi alla contrattazione con le Pubbliche  Amministrazioni e alla partecipazione a gare pubbliche di cui all’art. 14 del D. Lgs. N. 81/2008 conseguenti a provvedimenti di sospensione dell’attività imprenditoriale per violazioni delle disposizioni per il contrasto del lavoro irregolare e per la tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori;
8.	Che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge n. 68/99;
Ovvero 
□ Che la ditta non è soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
9.	Che nei confronti degli amministratori non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari;
10.	Di possedere le risorse strutturali, strumentali, umane e finanziarie sufficienti a garantire la corretta prestazione del servizio oggetto di affidamento;
11.	Che il fatturato globale dell’impresa degli ultimi tre anni è stato il seguente: 
2013 €_______________ (diconsi euro_________________________) IVA esclusa;
2014 €_______________ (diconsi euro________________________) IVA esclusa;
2015 €_______________ (diconsi euro________________________) IVA esclusa;
12.	Di aver svolto, negli ultimi tre anni (2013-2014-2015), a regola d’arte e con buon esito, a favore di pubbliche amministrazioni o di privati, servizi di ristorazione come indicato:

ANNO 2013
Periodo	Descrizione	Committente	Importo senza IVA	

				

ANNO 2014
Periodo	Descrizione	Committente	Importo senza IVA	

				

ANNO 2015
Periodo	Descrizione	Committente	Importo senza IVA	

				

Dichiara altresì:
1.	di aver preso visione e di accettare integralmente tutte le condizioni contenute nell’avviso esplorativo pubblicato in data 25/08/2016;
2.	di utilizzare personale idoneo anche in relazione a quanto disposto dall’art. 2 del D.Lgs. n. 39/2014;
3.	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al titolo III, capo I, del D.Lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti;
4.	l’insussistenza di procedimenti, provvedimenti, instaurati o decisi, a carico della ditta e del suo titolare / legale rappresentante, come previsto dall’art. 2 del D.P.R. 252/98 per l’applicazione di una delle misure previste dalla legislazione antimafia.
5.	di autorizzare il Comune di Anela ad inviare tutte le comunicazioni al seguente recapito PEC: ______________________________________________________

Allega:
- copia di documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore;

Lì, ______________

FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
DELL’IMPRESA
						________________________________________

In caso di raggruppamento temporaneo di imprese la presente dovrà essere prodotta per
tutti i componenti il raggruppamento medesimo